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• bacterial
• integrity
• intestinal
• PVT
• translocation

Lo scopo di questa tesi è di studiare gli eventi correlati alla traslocazione batterica e al microcircolo intestinale durante un protocollo di intervento anticoagulante in pazienti cirrotici con lo scopo di prevenire la trombosi venosa portale (PVT).
La trombosi venosa portale è una condizione patologica caratterizzata dalla formazione di un trombo all’interno della vena porta o nelle sue ramificazioni, che ne determina l’ostruzione totale o parziale. La trombosi venosa portale è determinata da fattori epatobiliari e/o trombofilici ed è una complicanza comune della cirrosi scompensata. Dal punto di vista patogenetico, nella cirrosi avanzata, per via della disorganizzazione strutturale del fegato, c’è un aumento nella pressione ematica all’interno della vena porta, chiamata “ipertensione portale”. L’aumento progressivo dell’ipertensione portale determina la formazione di varici gastroesofagee, ma anche alla congestione del basso intestino. Questo ha importanti conseguenze, tra cui il possibile danneggiamento della barriera intestinale, aumento della traslocazione batterica ed infine aumento dell’infiammazione. Questo può condurre ad un peggioramento della PVT, sanguinamento delle varici gastroesofagee, ascite resistente, infezioni batteriche ed inoltre altre complicanze tipiche dello scompenso epatico.
È stato dimostrato in passato che la terapia anticoagulante è in grado di risolvere la PVT (quando non è di vecchia data) e questo porta alla riduzione dell’ipertensione portale e ad un miglioramento clinico. Non ci sono studi in letteratura sulla prevenzione della PVT e quindi abbiamo deciso di avviare uno studio prospettico randomizzato controllato (RCT) utilizzando una dose profilattica di Enoxaparina contro nessun trattamento per verificare se è possibile: 1) prevenire la PVT e 2) prevenire lo scompenso.
Gli studi riportati in questa tesi sono quelli svolti sui pazienti arruolati nel RCT per valutare le conseguenze dell’ipertensione portale in termini di traslocazione batterica ed i possibili modi per influenzarla. Per fare questo, oltre alla raccolta di tutti i dati clinici e terapeutici per analizzare tutti i possibili fattori coinvolti nella trombosi venosa portale, sono stati effettuati due diversi tipi di analisi: a) markers di integrità intestinale (Intestinal-Fatty Acid Binding Protein: I-FABP and Interleukin 6: IL-6) e b) valutazione del DNA batterico circolante.
I-FABP è un marker di danno enterocitario, indicativo della traslocazione batterica e IL-6, una citochina proinfiammatoria, che indica una risposta immune nei confronti degli antigeni batterici traslocati. I livelli di DNA batterico circolante sono stati misurati nel siero. Si tratta di un marker di traslocazione batterica dall’intestino alla circolazione sistemica attraverso la vena porta. Questo marker è stato misurato con amplificazione in PCR con primers specifici per un gene comune in tutte le specie batteriche, RNA ribosomiale 16S.
Questi test hanno mostrato che la terapia ha determinato un miglioramento del danno enterocitario ed un calo della percentuale dei pazienti con DNA batterico dimostrabile (per lo meno durante il trattamento).
Questo suggerisce che l’integrità della parete intestinale e il miglioramento del microcircolo sono eventi critici nella storia naturale della PVT, così come della cirrosi.

The purpose of this thesis is to study the events related with bacterial translocation and intestinal microcirculation during an interventional protocol of anticoagulation in cirrhotic patients aiming to prevent portal vein thrombosis (PVT). Portal vein thrombosis is a pathological condition characterized by the formation of a thrombus inside the portal vein or into its branches, that determines its total or partial obstruction. Portal vein thrombosis is determined by hepatobiliar and/or thrombophilic factors and it’s a common complication of decompensated cirrhosis. Pathogenetically, in advanced cirrhosis, because of liver structural derangement, there is an increase in blood pressure inside the portal vein, called “portal hypertension”. The progressive increase of portal hypertension leads to formation of esophageal varices but also to congestion of the lower intestine. This has important consequences, among all, possible derangement of the intestinal barrier, increased bacterial translocation and eventually, increased inflammation. This can lead to worsening of PVT, bleeding from gastroesophageal varices, refractory ascites, bacterial infections and also other compications that are typical of hepatic decompensation. It has been shown in the past that anticoagulation is able to reverse PVT (when it is not longstanding) and this leads to reduction of portal hypertension and clinical improvement. There are no studies in the literature on prevention of PVT and therefore we have decided to perform a randomized controlled prospective study (RCT) using a prophylactic dose of Enoxaparin versus no treatment to verify whether it was possible: 1) prevent PVT and 2) prevent decompensation. The studies reported in the thesis are those performed in the patients enrolled in the RCT to evaluate the consequences of portal hypertension in term of bacterial translocation and the possible ways to influence it. To do so, apart from collecting all the clinical and therapeutic data in order to analyze all the possible factors involved in the occurrence of PVT, two different type of analysis have been performed: a) markers of intestinal integrity (Intestinal-Fatty Acid Binding Protein: I-FABP and Interleukin 6: IL-6) and b) evaluation of circulating bacterial DNA. I-FABP is marker of enterocyte damage, indicative of bacterial translocation and IL-6, a proinflammatory cytokine, indicates an immune response against translocated bacterial antigens. Circulating bacterial DNA levels have been measured in serum. It’s a marker of bacterial translocation from intestine to systemic circulation through the portal vein. This marker has been measured by PCR amplification with specific primers for a common gene in all bacterial species, 16S rRNA. These tests showed that therapy determined improvement of enterocyte damage and decrease of percentage of patients with demonstrable bacterial DNA (at least during treatment). This suggests that integrity of the intestinal wall and improvement of microcirculation are critical event in the natural history of PVT and of cirrhosis itself.