Riassunto analitico
Il crescente numero di pazienti immunocompromessi HIV- affetti da polmonite da Pneumocystis jirovecii (PCP) ha portato a considerevoli cambiamenti epidemiologici con nuove sfide cliniche, diagnostiche e terapeutiche. Lo scopo di questa tesi è descrivere i pazienti affetti da PCP seguiti presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena. Questa tesi analizza le differenze tra i pazienti HIV+ e HIV- affetti da PCP e i fattori associati alla mortalità, tramite uno studio osservazionale, retrospettivo, monocentrico. Tutti i pazienti sono stati arruolati presso l’AOU di Modena da Gennaio 2009 a Giugno 2019. La PCP è stata diagnosticata grazie PCR e/o IF eseguita su campioni respiratori. E’ stata condotta un’analisi statistica descrittiva con medie, mediane e range per le variabili continue. Le variabili categoriche sono state descritte con frequenze (percentuali). Come fattori di raggruppamento sono stati utilizzati il tipo di immunosoppressione e l’infezione da HIV. I fattori risultati correlati alla mortalità nell’analisi descrittiva sono stato utilizzati per condurre analisi univariate e multivariate per stabilire eventuali fattori associati alla mortalità. 152 pazienti (pz) sono risultati positivi al P. jirovecii. 25 pz erano colonizzati ed sono stati esclusi dall’analisi. 91 pz (71.7%) erano maschi, l’età mediana era di 60 anni (49-67). 48 pz (37.8%) erano affetti da una neoplasia ematologica, 29 (22.8%) da un tumore solido, 8 (6.3%) erano trapiantati di organo solido, 10 (7.9%) erano affetti da malattie infiammatorie, 23 (18.1%) da AIDS e 9 (7.1%) erano affetti da altre condizioni immunosoppressive. La mediana del Charlson score era di 5 (3-7). La mediana del dosaggio di beta-D-glucano alla diagnosi di 270.4 (7-524), la mediana del valore di LDH 548 (409-894). 124 pz (97.6%) sono stati ospedalizzati. 3.9% hanno ricevuto una profilassi primaria, il 31.8% secondaria. 37 pz (29.1%) sono stati ricoverati in ambiente intensivo e 36 (28.4%) sono stati ventilanti meccanicamente. La mediana della durata della terapia antibiotica era di 20 giorni (14-21). 83 pz (65.4%) sono stati trattati anche con steroidi, con una mediana della durata di terapia di 15 giorni (0-21) e una mediana della dose di 40 mg di metilprednisone (20-80). 32 pz (25.6%) sono passati ad una terapia di II linea, 5 perché refrattari, 25 perché intolleranti. I pz HIV+ erano significativamente più giovani rispetto ai pz HIV- (44 vs 62, p<0.0001) e avevano un Charlson score più elevato (7 vs 4, p<0.0001). I pz HIV+ erano meno intolleranti alla I linea terapeutica (13.6% vs 21.4%, p 0.034) e sono stati trattati con i corticosteroidi più a lungo (15 vs 12 giorni, p 0.006). Il 36.2% dei pz è morta entro 60 giorni, il 46.8% entro un anno. I pz HIV+ aveva una mortalità a 60 giorni minore (13% vs 41.4%, p 0.001). I pz deceduti erano più anziani (64.5 vs 57, p 0.003). Sia la BPCO, sia le malattie connettivali era più frequenti nei deceduti. La percentuale di pz con ipossiemia all’ingresso era più altra nei pz deceduti. Anche alti livelli di LDH, ricovero in ambiente intensivo, ventilazione meccanica e dosi maggiori di corticosteroidi erano fattori più rappresentati tra i pz deceduti. Nell’analisi univariata i fattori associati alla mortalità sono risultati essere le neoplasie solide (OR 3.81, p 0.007), altre condizioni di immunosoppressione (OR 9.42, p 0.01), l’età avanzata (OR 1.06, p<0.001), il ricovero in ambiente intensivo (OR 6.85, p<0.001) e la ventilazione meccanica (OR 6.27, p<0.001). Nell’analisi multivariata l’infezione da HIV (OR 0.04, p 0.019) e la profilassi secondaria (OR 0.12, p 0.003) sono risultate associate ad una mortalità minore. Ad oggi, la maggior parte dei pz affetti da PCP ha una forma di immunosoppressione predisponente diversa dall’infezione da HIV. I pz HIV+ affetti da PCP hanno una mortalità più bassa rispetto ai pz HIV-.
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Abstract
The growing number of non-HIV-infected immunocompromised patients with Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) leads to considerable epidemiologic changes with clinical, diagnostic, and treatment challenges. The aim of this thesis is to describe patients with PCP followed at Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU) of Modena. This thesis analyzes the differences between HIV-infected and non-HIV-infected patients with PCP and factors associated to mortality through an observational, retrospective, single-center study. All patients with PCP followed at AOU of Modena were enrolled from January 2009 to June 2019. PCP was diagnosed via either PCR or immunofluorescence detection of P. Jirovecii in respiratory samples. Patient and microbiology data were collected from computerized clinical database. A descriptive analysis of collected data was performed using Mean (SD) or median (IQR) for continuous variables; categorical variables were described using frequencies and percentages. Grouping factors for the analysis were types of immunosuppression and HIV infection. Regarding to mortality outcome (defined as death within 60 days from infection), relevant factors highlighted at descriptive analysis, were used to create univariable and multivariable logistic regression models for factor associated to mortality. 152 patients (pts) were positive for P.jirovecii. 25 patients were considered colonized and excluded from the analysis. Of 127 pts 91 (71.7%) were male, median age was 60 years (IQR 49-67). 48 pts (37.8%) had hematological malignancies, 29 (22.8%) solid tumors, 8 (6.3%) were solid organ transplant recipients, 10 (7.9%) had an inflammatory disease, 23 (18.1%) AIDS, and 9 (7.1%) another immunosuppressive condition. Median Charlson score was 5 (IQR 3-7). Median B-D-glucan at diagnosis was 270.4 (IQR 7-524), median LDH was 548 (IQR 409-894). 124 pts (97.6%) were hospitalized. 3.9% had primary prophylaxis, 31.8% secondary prophylaxis. 37 pts (29.1%) were admitted to ICU and 36 (28.4%) were mechanically ventilated. Median antibiotic treatment duration was 20 days (IQR 14-21). 83 pts (65.4%) were also treated with steroids, with median treatment duration of 15 days (IQR 0-21) and a median dose of 40 mg of methylprednisone (IQR 20-80). 32 pts (25.6%) switch to II line treatment: 5 were refractory, 25 intolerant. Comparing HIV-infected and non-HIV-infected pts, HIV-infected were significantly younger (44 vs 62, p< 0.001) and had a higher Charlson score (7 vs 4, p< 0.001. HIV-infected pts were less intolerant to I line treatment (13.6% vs 21.4%, p 0.034) and their steroid therapy was longer (15 vs 12 days, p 0.006). 36.2% of pts died within 60 days, 46.8% within 1 year. HIV patients had a lower 60-day mortality (13% vs 41.4%, p 0.001). Non-survivors were older (64.5 vs 57, p 0.003). Chronic obstructive pulmonary disease and connective tissue disorders were more frequent in non-survivors. In non-survivors the percentage of pts with hypoxemia was higher (54.4 vs 30.9, p 0.009). Higher LDH levels at diagnosis, ICU admission, mechanical ventilation and higher corticosteroid dose were more common in non-survivors. In univariate analysis, factors associated to mortality were solid neoplasia (OR 3.81, p 0.007), other immunosuppressive conditions (OR 9.42, p 0.01), older age (OR 1.06, p < 0.001), admission to ICU (OR 6.85, p< 0.001), and mechanical ventilation (OR 6.27, p< 0.001). Multivariate showed that HIV infection (OR 0.04, p 0.019) and secondary prophylaxis (OR 0.12, p 0.003) were associated with lower mortality. Nowadays, the majority of patients with PCP have an immunosuppressive predisposing condition different from HIV infection. HIV positive patients with PCP have a better outcome with lower mortality compared to HIV negative patients.
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