• Confocal microscopy
• Digital Pathology
• Real-time diagnosis
• Surgical pathology
• Urology

Introduzione
La microscopia confocale a fluorescenza (FCM) consente l'acquisizione microscopica in tempo reale di immagini digitali da tessuti non sottoposti a processazione. Questo microscopio è stato precedentemente utilizzato per l'interpretazione del tessuto prostatico e delle lesioni cutanee. Data l'acquisizione diretta di immagini da parte dei chirurghi in sala operatoria - senza elaborazione convenzionale - e la possibilità di refertazione a distanza, la FCM è diventata particolarmente utile per la valutazione intraoperatoria dei tessuti e/o dei margini chirurgici. Riportiamo la nostra esperienza con la FCM per la valutazione sistematica dei margini chirurgici durante la prostatectomia radicale robotica (RALP) e per l'interpretazione dei tessuti uroteliali e linfoidi.
Metodi
Abbiamo usato la FCM in quattro diversi setting: (1) per verificare l'assenza di margini chirurgici positivi in 12 pazienti sottoposti a RALP nerve sparing (NS) che presentavano una malattia con rischio da intermedio ad alto; in questi casi, è stata eseguita la sezione del margine postero-laterale della prostata da ogni lato e analizzata con la FCM; (2) durante resezione transuretrale della vescica (TURB) in 2 pazienti che presentavano una malattia ad alto rischio per cui doveva essere pianificata tempestivamente una cistectomia radicale, con l'obiettivo di confermare la presenza e l'eventuale invasione della tonaca muscolare; (3) per valutare intra-operatoriamente la natura di una neoplasia a sede peri-renale, confermandola di genesi linfatica; (4) in un singolo caso di nefrectomia parziale robot-assistita (RAPN), con riscontro accidentale di sospetta invasione linfonodale. In tutti i casi le immagini digitali dei campioni freschi sono state acquisite in meno di 1 minuto e successivamente inviate ai patologi per la valutazione a distanza. Gli stessi campioni sono stati sottoposti anche alla valutazione convenzionale con ematossilina-eosina (HE).
Risultati
In tutti i casi presentati la FCM ha fornito immagini digitali tempestive e l'analisi è risultata coerente con quella finale basata su HE : (1) dei pazienti sottoposti a RALP, un singolo margine chirurgico positivo era evidente alla FCM e la sua rilevazione intraoperatoria ha permesso di localizzare e tracciare il tumore persistente sul fascio risparmiato, consentendo così una resezione secondaria focale; (2) la FCM ha confermato la presenza del detrusore nella resezione profonda del tumore della vescica e la sua invasione, garantendo così un'accurata stadiazione locale; (3) l'analisi FCM in tempo reale ha identificato l'origine linfomatosa del tumore con diffusione perinefritica; (4) l'analisi FCM dei linfonodi retroperitoneali in un paziente sottoposto a RAPN ha escluso in sede intraoperatoria la presenza di metastasi linfonodali da tumore renale.
Conclusioni
Abbiamo esteso le applicazioni della FCM nel campo della chirurgia urologica. Oltre a migliorare la sicurezza della RALP nerve-sparing, la FCM ha permesso di individuare rapidamente i tumori muscolo-invasivi della vescica e di interpretare in tempo reale il tessuto linfatico (nodale).

Introduction Fluorescence confocal microscopy (FCM) allows for real-time microscopical acquisition of digital images from fresh tissues. Its use has already been described for the interpretation of prostate tissue and skin lesions. Given the direct acquisition of images by surgeons in the OR – without conventional processing - and the possibility of remote reporting, it has become particularly useful for the intra-operative evaluation of tissues and/or surgical margins. We report our experience with FCM for the systematic assessment of surgical margins during robotic radical prostatectomy (RALP) and for the interpretation of urothelial and lymphatic tissues. Methods We used FCM in four different settings: (1) to verify the absence of tumor at the spared neurovascular bundles (NVB) in 12 patients eligible to RALP with an intermediate to high risk disease, a slice section from the postero-lateral prostate was retrieved from each side and analyzed with FCM; (2) during transurethral resection of the bladder (TURB) in 2 patients with a high burden disease in which a radical cystectomy has to be planned timely, with the aim of confirming the presence of the muscular layer and its invasion; (3) to read lymphatic tissue intraoperatively in case of possible lymphoma localized in the left kidney; (4) in a single case of robot-assisted partial nephrectomy (RAPN) with a nodal spread incidentally detected during surgery to verify the absence of nodal metastasis. In all cases, digital images of fresh specimens were acquired in less than 1 minute and subsequently sent to remote pathologists for evaluation. The same specimens also underwent conventional hematoxylin-eosin (HE) evaluation. Results FCM provided timely digital images and FCM analysis was consistent with the final HE one in all settings: (1) of patients undergoing RALP, a single positive surgical margin was evident at FCM and its intra-operative detection allowed to localize and track the persistent tumor on the spared bundle, thus enabling a focal secondary resection; (2) FCM confirmed the presence of detrusor from the deep resection of bladder cancer and its invasion, thus warranting an accurate local staging; (3) FCM real-time analysis identified the lymphomatous origin of the tumor with peri-nephric spread; (4) FCM analysis of retroperitoneal lymph nodes in a patient undergoing RAPN intraoperatively ruled out the presence of metastatic involvement from renal cancer. Conclusions We extended the applications of FCM in urological surgery. Beside improving the safety of a nerve sparing RALP, FCM allowed for the fast detection of muscle-invasive bladder cancer and for real-time interpretation of lymphatic (nodal) tissue.