Riassunto analitico
Introduzione
Il posizionamento di TIPS (shunt trans-giugulare porto-sistemico intraepatico) è indicato nel trattamento delle principali complicanze dell’ipertensione portale nei pazienti cirrotici (ascite e sanguinamento da varici esofagogastriche). Le linee guida internazionali indicano come gradiente ideale da raggiungere per ridurre il rischio di ricorrenza delle complicanze, per cui la TIPS è stata indicata, un gradiente pressorio portosistemico (HVPG) post-TIPS <12 mmHg. Mentre le evidenze relative al sanguinamento variceale sono piuttosto consistenti, non altrettanto può dirsi per quelle relative al target emodinamico da raggiungere nei pazienti con ascite. Questi pazienti in particolare presentano una disfunzione cardiocircolatoria sistemica che potrebbe essere peggiorata dall’apertura di una TIPS a diametri tali da abbattere l’HVPG al livello indicato a causa della centralizzazione di alti volumi di sangue provenienti dal distretto splancnico.
Lo studio si propone di investigare l’emodinamica sistemica ed epatica pre- e post-TIPS in pazienti cirrotici con complicanze da ipertensione portale e il valore predittivo di morte a breve termine dei principali parametri emodinamici indagati.
Metodi
I dati clinici ed emodinamici di pazienti cirrotici consecutivi con indicazione a TIPS per ascite ricorrente/refrattaria o sanguinamento da varici esofagee, sono stati raccolti in maniera prospettica. Criteri d’inclusione: a) età tra 18 e 80 anni; b) assenza di alterazione dei diametri cardiaci e FE >55% all’ecocardiogramma pre-TIPS; c) firma del consenso informato; d) follow-up post-TIPS non inferiore a 3 mesi. Criteri d’esclusione: a) trombosi portomesenterica estesa (>50% del lume); b) sindrome epatopolmonare e ipertensione portopolmonare; c) presenza di HCC attivo; d) intubazione delle vie aeree per sostegno alla ventilazione; e) gravidanza in corso. In tutti i pazienti sono stati valutati i seguenti parametri pre- e post-TIPS: Indice Cardiaco (IC), pressione media dell’arteria polmonare (PAPm), pressione capillare polmonare incuneata (PAPC), pressione arteriosa sistemica media (PAM), HVPG, MELD. La presenza di ipertensione polmonare postcapillare (IPpc, indicatore di disfunzione del ventricolo sinistro) è stata definita come PAPm ≥25 mmHg e PAPC >15 mmHg. In termini di dinamismo cardiaco la popolazione è stata classificata come “relativamente ipodinamica” (IC ≤2.8 L/min/m2), “normodinamica” (IC >2.8 e ≤4.2 L/min/m2) e “iperdinamica” (IC >4.2 L/min/m2).
Risultati
Di 87 pazienti sottoposti a TIPS nel periodo dello studio, 65 risultavano idonei all’arruolamento. L’ascite ricorrente/refrattaria era l’indicazione al posizionamento nel 73.8%. Il 41.5% riceveva uno stentgraft dilatato a 6 mm. IPpc pre-TIPS era presente nel 7.7% dei casi; la distribuzione dei pazienti nelle tre classi dinamiche cardiache era rispettivamente il 20%, 49.2% e 30.8%. Dopo posizionamento TIPS i valori di HVPG decrescevano da 23.2 ± 5.4 mmHg a 12.4 ± 3.5 mmHg (p < 0.0000001).
Tra le variabili incluse nel modello di Cox [età, sesso, presenza di grandi varici esofagogastriche (F2-F3), indicazione (ascite ricorrente/refrattaria vs sanguinamento), MELD pre-TIPS, classe dinamica cardiaca (ipo-/iperdinamica vs normodinamica), IPpc pre-TIPS e HVPG post-TIPS], quelle che predicevano la morte a 6 mesi post-TIPS erano: l’età (HR1.13; 95%IC: 1.06-1.19), il MELD pre-TIPS (HR 1.16; 95%IC: 1.06-1.27), l’appartenenza alla classe cardiaca relativamente ipodinamica o iperdinamica (HR 1.98; 95%IC: 1.32-2.99) ed un basso HVPG post-TIPS (HR -0.68; 95%IC: 0.56-0.84).
Conclusioni
Nei pazienti cirrotici sottoposti a TIPS, assieme ai fattori già noti come predittori di morte a breve termine (l’età e il MELD), l’appartenenza ad una classe dinamica cardiaca estrema o l’eccessivo calo dell’HVPG post-TIPS rappresentano fattori chiave nel determinare il rischio di morte a breve termine.
|
