Riassunto analitico
Background: La chirurgia tradizionale delle patologie dell'arco aortico prevede ancora oggi un intervento molto invasivo, con sternotomia, arresto cardiaco e l'allestimento di una circolazione extracorporea. L'obiettivo di questa tesi è di analizzare le nuove tecniche ibride ed endovascolari, che rappresentano un alternativa terapeutica per pazienti non eleggibili a chirurgia tradizionale open.
Obiettivo: Analizzare i dati di pazienti trattati con TEVAR (Thoracic EndoVascular Aortic Repair) associata a debranching e/o Chimney stenting presso l’U.O. di Chirurgia Vascolare del NOCSAE di Baggiovara per valutare la mortalità, le complicanze a breve (<30 giorni) e lungo termine (>30 giorni), il tasso di re-interventi e la corretta selezione dei pazienti.
Metodi: Tra Maggio 2005 e Maggio 2017 sono stati trattati 55 pazienti per patologie dell’arco aortico mediante TEVAR: 35 (64%) per patologia aneurismatica e 20 (36%) per dissecazione. Al fine di preservare il flusso nei tronchi sovra-aortici 18 pazienti sono stati trattati con tecnica Chimney, 33 pazienti con il confezionamento di uno o più bypass (carotido-carotideo e/o carotido-succlavio) e 4 pazienti sono stati trattati con entrambe le tecniche. Le indicazioni per il trattamento comprendevano una zona di landing prossimale dell’endoprotesi inadeguata (<2 cm) e la non eleggibilità dei pazienti ad un intervento di chirurgia tradizionale per l’alto rischio chirurgico. Il 64% (n=35) degli interventi è stato svolto in elezione, il 36% (n=20) in urgenza. L’età media dei pazienti al momento dell’intervento era di 70,3 anni. Il follow-up è stato programmato a 1, 3, 6, 12 mesi e poi una volta all’anno.
Risultati: L’endoprotesi è stata posizionata in zona Ishimaru 0 (n=2; 4%), Ishimaru 1 (n=16; 29%); Ishimaru 2 (n=37; 67%). Sono stati posizionati un totale di 30 stent Chimney in 25 vasi; in totale sono stati confezionati 50 bypass chirurgici (RCCA-LCCA, n=2; RCCA-LCCA-LSA, n=13; LCCA-LSA, n=22). Il successo tecnico è stato dell’89%: sono stati riscontrati due endoleak (EL) Ia, un collasso di Chimney, un caso di copertura della LCCA con l’endoprotesi, e un caso di copertura dell’arteria vertebrale con il Chimney stent in LSA. Si è verificato un decesso intra-operatorio per arresto cardiaco. Il follow-up medio è stato di 31 mesi (range 1-137 mesi). Si sono verificati 3 decessi nel primo mese: due decessi per arresto cardiaco rispettivamente in terza e quarta giornata post-operatoria e un decesso in 17-esima giornata per shock settico. Altre complicanze precoci sono state: complicanze neurologiche (n=4; 7%); complicanze respiratorie (n=5; 9%); complicanze cardiache (n=4; 7%); insufficienza renale (n=1; 2%); sepsi (n=1; 2%); endoleak (n=1; 2%). I re-interventi a meno di 30 giorni sono stati 2: un caso di EL e un riposizionamento di plug in succlavia. Dopo il primo mese di follow-up è stato registrato un solo decesso graft-related (su 20 totali), in paziente sottoposto a re-intervento per correzione di EL I a distanza di 2,5 anni. Sono stati diagnosticati 21 EL, non tutti con indicazione alla correzione; sono stati necessari 12 re-interventi, di cui 11 per EL e 1 per la correzione di un pseudoaneurisma iliaco. La pervietà dei vasi target è stata del 92%, i pazienti sono rimasti asintomatici.
Conclusioni: In pazienti non eleggibili a chirurgia tradizionale le tecniche ibride in associazione con Chimney stenting offrono una valida alternativa: permettono un approccio minimamente invasivo e danno buoni risultati a distanza in termini di sopravvivenza, freedom from re-intervention e pervietà dei vasi target. Tuttavia, sono fondamentali ulteriori studi con casistiche più ampie per stabilire le precise indicazioni a queste procedure.
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