Riassunto analitico
INTRODUZIONE L’Endometrite viene considerata una delle più frequenti complicanze infettive dopo il parto cesareo: data l’epidemiologia, risulta necessario studiare quali interventi siano più indicati per diminuirne l’incidenza. In particolare, è noto che una accurata antibiotico-profilassi è in grado di diminuire il tasso delle complicanze infettive puerperali, anche se resta ancora dibattuto in letteratura quale sia il più corretto regime da adottare. Il nostro studio è infatti volto a implementare le manovre preventive, analizzando i microrganismi patogeni più frequentemente coinvolti nelle infezioni e stratificando i fattori di rischio ad esse correlati.
MATERIALI E METODI Il nostro studio ha coinvolto tutte le donne che da Gennaio 2015 a Dicembre 2017 hanno sviluppato una sintomatologia febbrile nel post-cesareo presso il reparto di Ginecologia e Ostetricia dell’Azienda Ospedaliero Policlinico Modena (AOPM), ospedale di terzo livello in Emilia Romagna. Nello specifico, sono state analizzate tutte le possibili variabili tra i fattori di rischio correlati alle differenti procedure chirurgiche (in urgenza o in elezione), gli isolati microbiologici e il protocollo di profilassi attuato in reparto (molecola, dosaggio e timing). L’analisi dei dati è stata ripetuta prima e dopo l’attuazione del nostro intervento multifasico a partire da Gennaio 2017, comprendente la campagna di educazione sull’igiene delle mani; il perfezionamento del timing della somministrazione della profilassi antibiotica ovvero da dopo il clampaggio del cordone ombelicale ad entro 30-60 minuti dall’incisione cutanea chirurgica; l’incremento di importanti manovre di prevenzione pre-operatorie, come un corretto timing della cateterizzazione vescicale dalla sala parto alla sala operatoria e l’ottimizzazione della preparazione cutanea e vaginale secondo le linee guida regionali; il miglioramento dell’iter diagnostico con l’introduzione del “protocollo febbre”. L’outcome primario dello studio è l’incidenza di endometriti, infezioni da ferita chirurgica o qualsiasi altra complicanza infettiva nel post- cesareo durante gli anni di osservazione.
RISULTATI Dei 2229 cesarei analizzati, l’incidenza totale delle infezioni dopo il parto è stata del 2,3% (53 casi); 75,5% di endometrite (40 casi); 11,3% (6 casi) di infezione delle vie urinarie; 3,8% (2 casi) di polmonite; 1,9% (1 caso) di infezione di ferita chirurgica; 1,9% (1 caso)di infezione del sistema nervoso centrale; 1,9% (1 caso) di infezione delle vie biliari; 1,9% (1 caso) di corioamnionite; 1,9% (1 caso) di mastite. La mediana del tempo di presentazione dei sintomi (soprattutto febbre) è stata di tre giorni (IQR 2-7) per il cesareo in elezione, con una incidenza di endometriti del 0,5% (7 casi) e 2 giorni (IQR 1-4) per quello in urgenza, con una incidenza del 2,6% (33 casi). Nella analisi pre-intervento (2015-2016) si sono registrati 44 casi totali (3%) di complicanze infettive post-cesareo, con una incidenza di endometriti del 3,5% (30 casi) in emergenza e dello 0,6% (4 casi) in elezione. Nel periodo post-intervento (2017), vi è stato un decremento del tasso di infezioni al 1,9% (9 casi), in particolare 0,7% (3 casi) in emergenza e 0,9% (3 casi) in elezione. La riduzione dell’incidenza delle endometriti nel periodo analizzato è stata statisticamente significativa per il taglio cesareo in emergenza (p<0.001).
CONCLUSIONI Dopo l’attuazione del nostro intervento multifasico si è registrata una importante diminuzione dell’incidenza delle endometriti. Al contrario delle aspettative, i patogeni più frequentemente isolati sono stati Escherichia coli (32,8%) ed Enterococcus faecalis (21,9%): questo suggerisce che siano necessarie in futuro ulteriori indagini per determinare quale sia il più corretto regime di profilassi, basato soprattutto sulla epidemiologia microbiologica locale.
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Abstract
BACKGROUND
Endometritis is one the most common and severe infectious complication following cesarean delivery (CD). Preoperative, intraoperative and postoperative managements are essential to decrease maternal morbidities.
In particular, antibiotic prophylaxis (AP) before CD significantly reduces the incidence of maternal infec-tious complications; nevertheless which is the optimal regimen remains the main focus of recent studies.
We conducted a single Centre before and after study with the aim of reducing the rate of endometritis following CD, focusing also on risk factors and pathogens involved in the infections.
METHODS
A single Centre before-and-after interventional study was performed in women undergoing CD that developed fever at Obstetrics Department of Azienda Ospedaliero Policlinico Modena (AOPM), a tertiary care hospital in Northern Italy, from January 2015 to December 2017.
In particular, the implementation strategy comprised: Hand Hygiene (HH) education; Tailoring antibiotic prophylaxis administration from after cord clamping to within 30-60 minutes from skin incision; Implementing intraoperative prevention measures such as timing of bladder catheterization from labor room to operatory room, skin preparation, vaginal scrub; Improving diagnosis introducing a new protocol for puerperal postpartum fever.
Patient-related variables and risk factors were evaluated according to the type of procedure (elective or emergency), microbiological isolations, and administered AP. The primary outcome was the rate of endometritis, surgical site infection, or other infection occurring during the study period.
RESULTS
Among 2229 CD, the incidence of total infectious complications following CD was 2,3% (53 cases). 75,5% (40 cases) endometritis, 11,3% (6 cases) urinary tract infection, 3,8% (2) pneumonia, 1,9% (1) surgical site infection, 1,9% (1) Central Nervous System infection, 1,9% (1) biliary tract infection, 1,9% (1) chorioamnionitis and 1,9% (1) mastitis.
Median time to symptoms (mainly fever) was 3 days (IQR 2-7) for elective and 2 days (IQR 1-4) for emergency CD. Endometritis rate was 2,6% (33 cases) and 0,5% (7 cases) after emergency and elective CD respectively.
At secondary analysis according to calendar period of observation, in the pre-intervention period (2015 and 2016) we recorded a total of 44 (3%) infective complications following CD, with endometritis rate of 3,5% (30 cases) and 0,6% (4 cases) after emergency and elective CD respectively. During the second study period (2017) we had 1,2% (9 cases) of febrile infective complications, in particular 0.7% (3 cases) endometritis in emergency CD and 0.9% (3 cases) in elective CD respectively. The reduction in endometritis rate according to study period was statistically significant for emergent CD only (p<0.001).
CONCLUSIONS
A multifaceted intervention reinforcing SSI prevention procedures, based on HH implementation and optimizing the timing of antibiotic prophylaxis, led to a significant reduction in endometritis, the main infectious complication following emergency CD.
Contrary to the expectation, in our study Escherichia coli and Enterococcus faecalis were the most common pathogens isolated. This finding suggests that further studies are needed to determine the optimal regimens for AP in women undergoing CD, tailored on local microbiological epidemiology
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