• ascites
• HVPG
• MELD
• RHC
• survival

Introduzione La cirrosi si classifica in base a criteri clinici, endoscopici e emodinamici. Il meccanismo fisiopatologico alla base della progressione di malattia è la circolazione iperdinamica. Le alterazioni progressive di emodinamica cardiopolmonare nei diversi stadi della cirrosi non sono note e potrebbe essere utile studiarle a fini prognostici e terapeutici. L’obiettivo di questo studio è valutare l’emodinamica cardiopolmonare nei vari stadi di malattia e determinarne l’impatto prognostico.
Un obiettivo secondario è valutare la concordanza tra due diversi metodi (respiro libero e fine espirazione) di misurazione delle pressioni polmonari e il loro impatto nella diagnosi di ipertensione polmonare post-capillare (pcPH).
Metodi Una coorte di pazienti cirrotici è stata sottoposta a una valutazione emodinamica invasiva cardiaca e epatica. I criteri di inclusione erano: età>18 e<80 anni e consenso informato. Pazienti con ipertensione porto-polmonare, HCC, sepsi e con TIPS sono stati esclusi .
Gli stadi prognostici erano: pazienti compensati (PS1: HVPG >6mmHg ma <10 mmHg; PS2: HVPG ≥10 mmHg senza varici; and PS3: pazienti con varici) e pazienti scompensati (PS4: ascite responsiva ai diuretici e PS5: ascite refrattaria). Indice cardiaco (CI), pressione media in arteria polmonare (mPAP), pressione arteriosa polmonare media di incuneamento (mPAWP), pressione arteriosa media (MAP) sono stati misurati nei diversi stadi prognostici. pcPH, come marker di disfunzione ventricolare sinistra, è definita come mPAP ≥ 25 mmHg e mPAWP > 15 mmHg. Per l’obiettivo secondario, sono state misurate mPAP e mPAWP come media di tracce digitali ottenute a respiro libero e come media di tratti digitali (di almeno 3 cicli respiratori) valutati in fase tele-espiratoria.
Risultati Sono stati analizzati dati relativi a 238 pazienti, età media di 58 anni, cirrosi causata da HCV (49%) e alcol (19%). 151 pazienti erano in fase di malattia compensata (PS1=25; PS2=36; PS3=90) e 87 in fase di scompenso (PS4=48 e PS5=39). Nei diversi stadi di malattia si osserva un decremento della MAP da PS1 a PS5, mentre è presente un incremento del CI da PS1 a PS4, con un calo in PS5. MELD e HVPG aumentano progressivamente da PS1 a PS5. Sono stati individuati tre diversi gruppi cardiodinamici, presenti in tutti gli stadi prognostici: CI ≤3.2 L/min/m2, CI >3.2 ma ≤4.2 L/min/m2 e CI >4.2 L/min/m2. La pcPH si osserva solo in pazienti con HVPG ≥10 mmHg e in tutti i gruppi cardiodinamici.
Tra i pazienti compensati, solo chi ha HVPG ≥10 mmHg ha sviluppato ascite nel corso di un follow up triennale. La regressione di Cox ha mostrato che l’età (HR: 1.07; 95% CI 1.02-1.12), il CI ≤3.2 L/min/m2 o >4.2 L/min/m2 (HR: 3.53; 95% CI 1.25-9.99) e HVPG (HR: 1.14; 95% CI 1.05-1.25) sono fattori indipendenti di rischio di primo episodio di scompenso ascitico. La mortalità a 6 mesi è del 2% nei pazienti compensati, mentre è del 23% nei pazienti in PS4 e PS5. La regressione di Cox ha mostrato che nei pazienti scompensati, indicatori indipendenti di morte sono: età (HR: 1.04; 95% CI 0.99-1.07), MELD (HR: 1.10; 95% CI 1.04-1.17), CI ≤3.2 L/min/m2 o CI >4.2 L/min/m2 (HR: 3.92; 95% CI 1.15-13.38), pcPH (HR: 2.92; 95% CI 1.14-7.47) e PS5 (HR: 2.47; 95% CI 1.07-5.68).
I valori medi di pressioni polmonari a respiro libero e in fase tele-espiratoria sono significativamente diversi, con una differenza percentuale di 6.56% ± 0,42% per la mPAWP e di 2.03% ± 0.21% per la mPAP. La concordanza tra i due metodi nella diagnosi di pcPH è del 98% e non si hanno ripercussioni prognostiche.
Conclusioni Esistono tre gruppi cardiodinamici nei diversi stadi prognostici della cirrosi. Una prognosi peggiore è determinata sia se CI è relativamente alto, sia se è relativamente basso. La presenza di pcPH predice un rischio di morte a breve termine nei pazienti scompensati e può essere diagnosticata indistintamente con entrambi i metodi descritti in letteratura.

Background and Aims Cirrhosis has been classified based on clinical, endoscopic and hepatic hemodynamic features. The main pathophysiological mechanism involved in the progression of the disease is the development of hyperdynamic circulation. Cardiopulmonary hemodynamics across the established stages of cirrhosis has not been investigated and may add granularity regarding prognosis and potential therapeutic targets. Therefore, we aimed to investigate systemic and cardiopulmonary hemodynamics across different stages of cirrhosis and their prognostic impact. A secondary post-hoc aim of this study was to evaluate the concordance between two different methods (free-breathing vs end-expiratory) of measuring pulmonary pressures and their impact on the diagnosis of post-capillary pulmonary hypertension (pcPH). Methods We included consecutive cirrhotic patients undergoing invasive hepatic and cardiac hemodynamic evaluation. Inclusion criteria were: age between 18 and 80 years, signed informed consent. Exclusion criteria were: portopulmonary hypertension, HCC, suspected sepsis and previous TIPS placed. Prognostic stages (PS) were: compensated (PS1: HVPG > 6mmHg but < 10 mmHg; PS2: HVPG ≥10 mmHg without varices; and PS3: patients with varices) and decompensated (PS4: diuretic-responsive ascites; PS5: refractory ascites) patients. Cardiac index (CI), mean pulmonary arterial pressure (mPAP), mean pulmonary artery wedged pressure (mPAWP) and mean arterial pressure (MAP) were compared across the stages. pcPH as a marker of left ventricular dysfunction, was defined as a mPAP ≥25 mmHg associated with a mPAWP >15 mmHg. For the secondary end point, pulmonary pressures (mPAP and mPAWP) were measured as (1) mean of full length free breathing (FB) digital traces and as (2) mean of end expiratory (EndExp) digital tracts of at least 3 respiratory cycles. Results We analysed data of 238 patients, with a median age of 58 years and with HCV and alcohol as main aetiologies (49% and 19%, respectively); 151 were compensated (PS1=25; PS2=36; PS3=90) and 87 decompensated (PS4=48 and PS5=39). We observed a progressive decrease in MAP from PS1 to PS5, while there was an increase in CI from PS1 to PS4 followed by a decrease in PS5. MELD and HVPG increased progressively from PS1 to PS5. Three different cardiodynamic groups of patients were identified across the stages: CI≤3.2 L/min/m2, CI>3.2 but ≤4.2 L/min/m2 and CI>4.2 L/min/m2. pcPH was observed in patients with HVPG ≥ 10mmHg, in any cardiodynamic group. Among compensated, only patients with HVPG ≥10mmHg (PS2 and PS3) developed ascites during a 3 years follow-up. Cox regression analysis showed that age (HR: 1.07; 95% CI 1.02-1.12), CI ≤3.2 L/min/m2 or >4.2 L/min/m2 (HR: 3.53; 95% CI 1.25-9.99), and HVPG (HR: 1.14; 95% CI 1.05-1.25) predicted the risk of first ascites decompensation. Six-months cumulative mortality was negligible in compensated patients (2%) while it was 23% in decompensated (PS4 and PS5). Cox regression analysis showed age (HR: 1.04; 95% CI 0.99-1.07), MELD (HR: 1.10; 95% CI 1.04-1.17), CI ≤3.2 L/min/m2 or CI > 4.2 L/min/m2 (HR: 3.92; 95% CI 1.15-13.38), pcPH (HR: 2.92; 95% CI 1.14-7.47) and PS5 (HR: 2.47; 95% CI 1.07-5.68) as significant independent predictors of death in the latter groups. Mean values of FB and EndExp pulmonary pressures were significantly different with a percentage difference of 6.56% ± 0,42% and 2.03% ± 0.21%, for mPAWP and mPAP, respectively. The concordance rate between the two methods in diagnosing pcPH was 98% and no main influence on prognosis was observed. Conclusion At least three different cardiodynamic groups exist in cirrhosis across its prognostic stages. A worse prognosis is determined either by a relatively low or high cardiac index. Presence of pcPH is also a predictor of short-term risk of death in decompensated patients and can be diagnosed indistinctively by any of the methods proposed in the literature.