• Cirrosi
• Encefalopatia
• Gradiente porto-cava
• Ipertensione portale
• Under-dilated TIPS

Introduzione ed Obbiettivi: La principale complicanza del posizionamento TIPS è la comparsa di encefalopatia epatica. Lo standard operativo prevede l'utilizzo di stent auto-espandibili rivestiti in politetrafluoroetilene (PTFE-SGs), dilatati fino al rispettivo diametro nominale (8 o 10 mm). Abbiamo ipotizzato che nel fegato cirrotico questi stent, se sotto-dimensionati, non tendano ad espandersi, portando così ad una riduzione nell'incidenza di encefalopatia post-TIPS. Gli obbiettivi dello studio erano: valutare se gli stent sotto-dimensionati mantengono il loro diametro nel tempo, se il gradiente pressorio porto-cavale (PCG) rimane stabile e se questi TIPS sotto-dimensionati sono in grado di ridurre l'incidenza di encefalopatia post-TIPS, mantenendo l'efficacia clinica.

Materiali e Metodi: La stabilità del diametro degli stent è stata analizzata mediante tomografia computerizzata in 226 pazienti cirrotici i cui stent erano stati dilatati a 6, 7, 8, 9 o 10 mm. Il diametro è stato misurato a livello di 4 siti specifici, considerando lo stent non espanso se con diametro pari ad un valore non superiore a ± 0.5 mm rispetto al diametro di dilatazione. La stabilità del PCG è stata valutata mediante un confronto retrospettivo di PCG registrati immediatamente dopo il posizionamento del TIPS, entro 1 settimana ed entro 3 mesi dal posizionamento, in 71 pazienti trattati per ascite refrattaria. Inoltre, sono stati analizzati i gradienti pressori intra-TIPS per confermare la presenza di siti emodinamicamente rilevanti. L'analisi clinica è stata svolta mediante uno studio prospettico non-randomizzato di 142 pazienti, dei quali 42 sono stati sottoposti al posizionamento di TIPS sotto-dimensionato (7 e 6 mm), 53 hanno ricevuto stent dilatati a 8 mm o più (controlli) e 47 sono stati inclusi in uno studio di validazione solo dopo che la dilatazione a 6 mm è stata introdotta come standard procedurale. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 6 mesi. I principali risultati valutati sono stati l'incidenza di encefalopatia epatica di grado 2 o superiore, gli episodi di sanguinamento da varici o di ascite, la comparsa di disfunzioni dello stent tali da richiederne la ricanalizzazione e le modifiche nel PCG.

Risultati: Nello studio TC, durante un follow-up medio di 252 giorni, nessuno stent si è dilatato fino al proprio diametro nominale. I diametri minori sono stati individuati a livello della parete vascolare della vena porta e della vena epatica. I valori medi del PCG nelle 2 misurazioni post-TIPS si sono mantenuti stabili. Le cadute pressorie a livello della parete vascolare della vena porta e della vena epatica hanno confermato il ruolo emodinamicamente rilevante di questi siti anatomici. Episodi di encefalopatia sono stati registrati in una percentuale significativamente minore nei pazienti trattati con TIPS sotto-dimensionate (27%) rispetto che nei controlli (54%) durante il primo anno di follow-up (P=.015), mentre l’incidenza di emorragie da varici o di ascite non hanno mostrato differenze significative. Non si è verificata alcuna occlusione acuta di stent. Questi risultati sono stati confermati nello studio di validazione.

Conclusioni: Questo studio ha dimostrato che gli stent in PTFE sotto-dimensionati non raggiungono autonomamente il proprio diametro nominale, e che i siti in corrispondenza della parete vascolare della vena porta e della vena epatica occupano un ruolo emodinamico dominante nel determinare il valore del PCG post-TIPS. Questo studio ha, inoltre, mostrato come il posizionamento di TIPS sotto-dimensionate a 6 mm sia praticabile e sia in grado di ridurre l'incidenza di encefalopatia, mantenendo una efficacia clinica invariata, rispetto ai TIPS dilatati ai diametri standard.

BACKGROUND & AIMS Portosystemic encephalopathy (PSE) is a major complication of trans-jugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) placement. Self-expandable polytetrafluoroethylene-covered stent grafts (PTFE-SGs), dilated to their nominal diameter (8 or 10 mm), currently represent the standard option. We hypothesized that, within the cirrhotic parenchyma, under-dilated PTFE-SGs would not self-expand to nominal diameter and could reduce post-TIPS PSE. We investigated whether under-dilated TIPS maintain their size with time, whether porto-caval pressure gradient (PCG) remains stable over time and whether under-dilated TIPS reduce the incidence of PSE while maintaining clinical efficacy. METHODS Stability of PTFE-SG diameter was evaluated by computed tomography (CT) analysis of 226 patients with cirrhosis whose stent grafts increased to 6, 7, 8, 9, or 10 mm. The inner diameter was measured at four defined sites, and it was considered that a PTFE-SG had not self-expanded if the follow-up diameter was within ± 0.5 mm of dilation diameter. Stability of PCG was evaluated by a retrospective comparison of post-TIPS PCG in 71 patients with refractory ascites within 1-week and within 1-month post-TIPS. Intra-TIPS pressure gradients (Delta-p) were also evaluated to confirm the presence of hemodynamically relevant sites. The clinical study was a prospective, non-randomized study of 142 patients, of whom 42 unselected patients with cirrhosis who received under-dilated TIPS (7 and 6 mm), 53 patients who received PTFE-SGs of 8 mm or more (controls) and 47 patients that were included in a validation study after the dilation to 6 mm became the standard. All these patients were followed for 6 months. The primary outcomes were incidence of at least 1 episode of PSE grade 2 or higher during follow up, incidence of recurrent variceal hemorrhage or ascites, incidence of shunt dysfunction requiring TIPS recanalization, and reduction in PCG. RESULTS In the CT imaging study, during a mean follow-up period of 252 days after placement, none of the PTFE-SGs self-expanded to the nominal diameter in particular at the level of portal and hepatic vein vascular walls. Mean post-TIPS PCG resulted stable over the 2 post-TIPS checks. Pressure drops at portal and hepatic vein vascular walls confirmed the hemodynamically relevant role of these anatomic sites. PSE developed in a significantly lower proportion of patients with under-dilated TIPS (27%) than controls (54%) during the first year after the procedure (P = .015), but the proportions of patients with recurrent variceal hemorrhage or ascites did not differ significantly between groups. No TIPS occlusions were observed. These results were confirmed in the validation cohort. CONCLUSIONS This study has demonstrated that PTFE-SGs under-dilated do not self-expand to nominal diameter and that the portal and hepatic vein vascular wall sites play a hemodynamically dominant role in determining the final post-TIPS PCG. Furthermore, the present study has shown that TIPS placement using PTFE-SGs under-dilated to 6 mm is feasible and is associated with a lower rate of encephalopathy and with the same clinical efficacy compared to PTFE-SG TIPS dilated to standard diameters. These results require confirmation in randomized trials.