Riassunto analitico
Obiettivi: potendo il nostro centro vantare una pluri-ventennale esperienza nell’EVAR e nel trattamento delle sue complicanze, sia per via endovascolare che chirurgica, ci siamo proposti di analizzare la nostra casistica inerente alle conversioni chirurgiche tardive (> 30 giorni dopo l’EVAR), per evidenziare quali fossero le cause principali di fallimento dell’EVAR e quali fossero gli outcomes di una procedura altamente complessa come la conversione.
Metodi: si tratta di uno studio retrospettivo-osservazionale monocentrico che prevede la raccolta di tutti i dati pre-, intra- e post-operatori dei pazienti sottoposti a conversione tardiva presso la nostra Unità Operativa nel periodo di tempo che va dal 01/01/1995 al 31/12/2016.
Risultati: dall’inizio dell’attività endovascolare nel nostro centro sono state impiantate 2388 endoprotesi a livello dell’aorta addominale; nello stesso periodo 75 pazienti sono stati convertiti tardivamente, di cui 11 erano stati sottoposti ad EVAR presso altra sede. Il tasso di conversione tardiva, considerando 3 pazienti da noi trattati per via endovascolare e convertiti presso altri centri, è stato del 2,81%. L’età media dei pazienti è stata di 72,46 anni e il tempo medio dall’EVAR alla conversione è stato di 44,18 mesi (range 1,17-117,17). Le cause che hanno condotto a conversione sono state: vari endoleaks (58 in totale), 14 casi di migrazione dell’endograft, 16 casi di infezione dell’endoprotesi, di cui 7 con fistola aorto-enterica, e 9 casi di trombosi endoprotesica. 25 pazienti presentavano più di una causa per l’intervento e 43 erano stati sottoposti a precedenti tentativi di correzione endovascolare. 23 interventi sono stati condotti in urgenza e si sono registrati 18 casi di rottura dell’aneurisma. 6 pazienti hanno conservato parzialmente l’endograft, mentre in 17 casi è stato possibile conservarlo completamente (conversione parziale). Il clampaggio è stato sovraceliaco nel 69% dei casi, sovrarenale nel 5%, sottorenale nel 9%, mentre nel 16% dei casi non è stato necessario alcun clampaggio aortico. La mortalità ospedaliera è stata del 17,33%, con una degenza media di 16,55 giorni ed una degenza media intensiva di 5,63 giorni; la mortalità a 30 giorni è stata significativamente più bassa negli interventi in elezione (5,77% vs. 30,43%, P 0,007). I pazienti sopravvissuti hanno presentato un tasso di complicanze aortic-related durante il follow-up del 19,4%, con una mortalità aortic-related del 4,8%. La rottura dell’aneurisma, l’elevata co-morbidità preoperatoria (valutata con ASA score) e l’infezione dell’endoprotesi si sono rivelati in grado di influenzare significativamente la sopravvivenza. Il clampaggio sovrarenale non si è dimostrato correlato in maniera statisticamente significativa né con la mortalità a breve termine né con l’insorgenza di insufficienza renale acuta. Indici predittori di mortalità a breve termine (<30 giorni) si sono invece rivelati essere la rottura dell’aneurisma e il fissaggio sovrarenale dell’endograft.
Conclusioni: la conversione tardiva è gravata da un elevato tasso di mortalità se condotta in urgenza, ma se condotta in elezione l’outcome risulta soddisfacente; è pertanto fondamentale individuare precocemente le complicanze in corso di follow-up post-EVAR. Il clampaggio sovraceliaco può consentire una facilitazione alla rimozione dell’endoprotesi, senza incidere negativamente su mortalità e morbilità postoperatoria. Il fissaggio sovrarenale dell’endoprotesi rappresenta un fattore correlato ad una più elevata mortalità a 30 giorni in caso di conversione. Quando possibile, la conversione parziale è consigliata, essendo gravata da un outcome migliore nel breve termine, ma è fondamentale un attento follow-up per intercettare eventuali complicanze aortic-related a lungo termine.
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