• Algoritmo
• Educazione
• Population Health
• Promozione
• Ricerca

Invecchiamento della popolazione, aumento di incidenza e prevalenza di patologie croniche comportano un rischio maggiore di ricovero o morte. Il rischio è particolarmente alto per i pazienti cronici, infatti secondo il Social Protection Committee (SPC) and the European Commission (DG EMPL) (2021) ad oggi circa l’80% dei costi in Sanità è assorbito dalla cronicità. Identificare precocemente i pazienti ad alto rischio diventa una sfida importante per migliorare l'assistenza sanitaria e per ridurre i costi. Attualmente, la “Population Health Management”, intesa come processo di valutazione del rischio per la definizione delle coorti di pazienti e la stratificazione dei soggetti a rischio di ricoveri evitabili o morte, può essere utilizzata per identificare questi pazienti cosiddetti “complessi”. Ma la vera sfida non è solo identificare e stratificare i pazienti, infatti questo rischia di creare un'immagine distorta e di sminuire l’espressione di tutte quelle azioni messe in atto, volte alla salute dei cittadini in quel territorio. Il focus che ci impegnerà da qui ai prossimi anni sarà quello di spostare l’attenzione dalla “malattia” alla “salute” e dai “luoghi di cura” ai “contesti di vita” attraverso la promozione della salute, passando da una “medicina d’attesa” a una “sanità di iniziativa” dove il bisogno viene intercettato e costruito anche con l’aiuto delle relazioni, dell’esperienza, dei servizi e soprattutto dei professionisti.
L’obiettivo di questa tesi è descrivere alcuni interventi di medicina d’iniziativa volti a migliorare gli stili di vita, l’empowerment e l’aderenza terapeutica delle persone ad “alto rischio” e rappresentare un modello di approccio alla ricerca in ambito territoriale, utilizzando l’algoritmo “RiskER” per la stratificazione e l’identificazione della popolazione target, alla luce dei nuovi cambiamenti normativi.
Nella prima parte della tesi sono stati approfonditi, attraverso una revisione narrativa della letteratura, i principali modelli di gestione della salute della popolazione, alcuni modelli organizzativi di continuità assistenziale e programmi di gestione delle malattie croniche. Successivamente, sono stati descritti i modelli di stratificazione del rischio e in particolare l’algoritmo RiskER sviluppato dalla Regione Emilia-Romagna in collaborazione con Jefferson University. Infine, è stato elaborato un protocollo di ricerca su uno studio pilota per la valutazione di interventi di medicina di iniziativa su una popolazione target, stratificata attraverso l’utilizzo di RiskER sulla base di obiettivi assistenziali, di appropriatezza e di qualità dell’assistenza, costruendo esiti raggiungibili nella storia del paziente, includendo la valutazione dei risultati di efficacia sui vari interventi, i processi di attivazione e l’impatto sugli esiti di salute per verificarne in itinere la fattibilità.

An increased risk of hospitalization or death is due by the ageing population, increased incidence and prevalence of chronic conditions. The risk is very high for chronically ill patients; in fact, according to the Social Protection Committee (SPC) and the European Commission (DG EMPL) (2021), nowadays about 80% of the healthcare costs are absorbed by chronicity, the early identification of high-risk patients becoming an important challenge to improve healthcare and to reduce costs. The "Population Health Management", that is the risk assessment process for defining patient cohorts and stratifying those at risk of avoidable hospitalizations or death, can be used to identify the more "complex" patients. But the real challenge is not only to identify and stratify patients, in fact this could lead to a distorted and understated picture of all those actions aimed at the health of the citizens in that area. The challenge that will increasingly engage all of us in the next few years is shifting the focus from "disease" to "health" and from "places of care" to "contexts of life" via health promotion, moving from a "reactive medicine" to a "proactive medicine" where the need is also intercepted and built with the help of relationships and experience, services and professionals. The aim of this thesis is to describe some initiative medicine treatments meant to improve the lifestyle, empowerment and therapeutic adherence of "high risk" people and to represent a model of approach to research in territorial settings, in light of the new regulatory changes, using the “RiskER” algorithm to stratify and identify the target population. In the first part of this thesis, I explored the main population health management models, some organizational models of continuity of care and chronic illness management programs, through a narrative review of the literature. Next, I focused on risk stratification models and the RiskER algorithm developed by the Emilia-Romagna Region in collaboration with Jefferson University.Finally, I developed a research protocol on a pilot study for the evaluation of initiative medicine interventions on a target population, stratified with RiskER on the basis of care goals and appropriateness and quality of care, then constructing achievable outcomes in the patient's history, including the evaluation of efficacy outcomes on different interventions, activation processes and impact on health outcomes to verify their feasibility in progress.