Riassunto analitico
Background/Obiettivo: Lo shunt intraepatico portosistemico per via transgiugulare (TIPS) è indicato per il trattamento dell’ascite refrattaria in pazienti cirrotici. Purtroppo, è gravato dallo sviluppo di encefalopatia portosistemica (EPS) in circa il 50% dei pazienti. Tra i principali fattori associati allo sviluppo di EPS vi è un basso PSPG (PortoSystemic Pressure Gradient) post-TIPS, che dipende strettamente dal calibro dello stent utilizzato. Maggiore è la dilatazione del TIPS, maggiore è la caduta del PSPG e la riduzione della perfusione epatica per via portale. In questo contesto, la perfusione epatica diventa sempre più dipendente dal compenso arterioso (buffer arterioso epatico). Questo, a sua volta dipenderà dalla funzione cardiaca.
Il presente studio si propone quindi di valutare le variazioni della perfusione epatica indotte dal TIPS in pazienti cirrotici con ascite refrattaria attraverso l’impiego della metodica non invasiva DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced-Magnetic Resonance Imaging) e di definire le relazioni tra parametri perfusionali sia pre- che post-TIPS e rischio di morte o di sviluppo di EPS.
Materiali e Metodi: Il presente studio è prospettico di tipo bicentrico e ha coinvolto l’Azienda ospedaliero-universitaria Policlino di Modena e l’Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano. Ventinove pazienti che rispettavano i criteri di inclusione ed esclusione sono stati arruolati nello studio. Ogni paziente è stato sottoposto a DCE-MRI, valutazione emodinamica cardiaca ed epatica ed esami ematochimici prima e dopo il posizionamento del TIPS. L’analisi delle immagini di risonanza è stata effettuata da una workstation di elaborazione remota, mediante l’utilizzo del software homemade Fantastic. La procedura di elaborazione ha consentito di estrarre curve di intensità del segnale in funzione del tempo per ogni ROI (Region of Interset) individuata. Le curve di intensità del segnale in funzione del tempo sono state poi analizzate per mezzo di tre diversi modelli compartimentali. Lo studio qui presentato si è concentrato sui parametri di perfusione ottenuti dal modello Dual Input Dual Compartment (DIDC): Fa, perfusione arteriosa epatica, Fp, perfusione portale epatica, Fa+Fp, perfusione epatica totale. L’analisi dei dati è stata effettuata mediante il software IBM SPSS 22.0.
Risultati: L’applicazione del modello DIDC ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa della perfusione epatica portale (da 128,6 ml/min/100ml a 42,4 ml/min/100ml, p = 0,004) e un incremento rilevante della frazione arteriosa (dal 46% al 72%, p = 0,001) in seguito al posizionamento del TIPS. La perfusione epatica totale (Fa+Fp) si è complessivamente ridotta del 24% (da 248 ml/min/100ml a 189 ml/min/100ml, p = 0,095). La perfusione epatica totale pre-TIPS ha dimostrato una correlazione inversa con la mortalità ad un anno: i pazienti con un livello perfusionale ≤ 155 ml/min/100ml vs. quelli > 155 ml/min/100ml hanno un rischio di morte pari al 66,7% vs. 10% (HR: 8,6 [CI 95% 3,4-21,7], p = 0,002). La perfusione epatica totale residua post-TIPS si è rivelata inversamente correlata con il rischio di sviluppo di encefalopatia nel primo anno: i pazienti con un livello perfusionale ≤ 130 ml/min/100ml vs. quelli > 130 ml/min/100ml hanno un rischio di EPS pari al 67,6% vs. 36,4% (HR: 2,1 [CI 95% 1,1-4,2], p = 0,039).
Conclusioni: La risonanza magnetica perfusionale è in grado di descrivere, come atteso, le variazioni della perfusione epatica indotte dal TIPS e fornisce un parametro, la perfusione epatica totale, correlato col rischio di morte e encefalopatia portosistemica post-TIPS.
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