Riassunto analitico
Background e obiettivi: L’impianto di uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) migliora la sopravvivenza nei pazienti cirrotici con ascite refrattaria e sanguinamenti correlati all’ipertensione portale. In ogni modo, l’indicazione per il TIPS nei pazienti anziani (≥70 anni) è dibattuta e manca un modello prognostico specifico sviluppato in questo particolare contesto. Lo scopo di questo studio era quello di sviluppare e validare un modello per una previsione accurata della sopravvivenza nella popolazione anziana.
Approccio e risultati: Sono stati arruolati 411 pazienti consecutivi osservati in 4 centri di riferimento, con un impianto de novo del TIPS per ascite refrattaria o profilassi secondaria del sanguinamento da varici (coorte di derivazione) e una coorte esterna di 415 pazienti con indicazioni simili per il TIPS (coorte di convalida). Per sviluppare uno strumento di previsione per la mortalità correlata al fegato, è stato utilizzato un modello di rischio competitivo di Cox, specifico per causa, con trapianto di fegato ortotopico e morte per cause extraepatiche considerate eventi concorrenti. Nella coorte di derivazione, l’età (HR 1,07, IC 95% 1,04-1,10, p<0,001), l’eziologia alcolica (HR 1,68, IC 95% 1,05-2,70, p=0,032), i livelli di creatinina (HR 1,81, IC 95% 1,19 -2,75, p=0,006) e l’INR (HR 1,27, IC 95% 1,11-1,38, p<0,001) erano fattori di rischio indipendenti per la morte correlata al fegato mediante analisi multivariata. Nei pazienti anziani, la creatinina (HR 2,93, IC 95% 1,42-6,03, p=0,004) e i livelli di sodio (HR 0,93, IC 95% 0,87-0,99, p=0,022) predicevano in modo indipendente la mortalità correlata al fegato. La validazione esterna ha confermato una buona calibrazione del modello.
Conclusioni: Dopo l'impianto del TIPS, la mortalità aumenta con l'età, ma il posizionamento del TIPS non dovrebbe essere precluso nei pazienti di età superiore a 70 anni. I livelli di creatinina e sodio sono utili per identificare i pazienti anziani che possono ottenere un beneficio di sopravvivenza dopo il TIPS.
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Abstract
Background & Aims: Implantation of a transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) improves survival in cirrhotic patients with refractory ascites and portal hypertensive bleeding. However, the indication for TIPS in elderly patients (≥70 years) is debated and a specific prognostic model developed in this particular setting is lacking. The aim of this study was to develop and validate a model for an accurate prediction of survival in the elderly population.
Approach & Results: We enrolled 411 consecutive patients observed at 4 referral centres with de novo TIPS implantation for refractory ascites or secondary prophylaxis of variceal bleeding (derivation cohort) and an external cohort of 415 patients with similar indications for TIPS (validation cohort). A cause-specific, Cox competing risks model was used to develop a prediction tool for liver-related mortality, with orthotopic liver transplant and death for extrahepatic causes considered as competing events. In the derivation cohort, age (HR 1.07, 95%CI 1.04-1.10, p<0.001), alcoholic etiology (HR 1.68, 95%CI 1.05-2.70, p=0.032), creatinine levels (HR 1.81, 95%CI 1.19-2.75, p=0.006) and INR (HR 1.27, 95%CI 1.11-1.38, p<0.001) were independent risk factors for liver-related death by multivariate analysis. In elderly patients, creatinine (HR 2.93, 95%CI 1.42-6.03, p=0.004) and sodium levels (HR 0.93, 95%CI 0.87-0.99, p=0.022) independently predicted liver-related mortality. External validation confirmed a good calibration of the model.
Conclusions: After TIPS implantation, mortality is increased by ageing, but TIPS placement should not be precluded in patients older than 70 years. Creatinine and sodium levels are useful to identify elderly patients who can get a survival benefit after TIPS.
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