Riassunto analitico
Si stima che ogni anno nel mondo si verifichino circa 26 milioni di eventi di ictus, di cui circa l'80% percento è ischemico. L'ictus rappresenta una delle principali cause di mortalità e morbilità nel mondo. È stato dimostrato che il tasso complessivo di mortalità correlata all'ictus è i diminuzione, mentre la percentuale di pazienti con ictus, sopravvissuti all'ictus e in particolare la morbilità e la disabilità correlate all'ictus sono elevate e in aumento.
Nonostante l'estrema variabilità dell'eziologia e della patogenesi, l'ictus con origine cardioembolica rappresenta approssimativamente tra il 20 e il 25% di tutti gli ictus ischemici. Gli ictus cardioembolici hanno tipiche caratteristiche cliniche, neuroradiologiche e di laboratorio. Diversi meccanismi possono portare a ictus cardioembolico, il più frequente è la fibrillazione atriale, che rappresenta il 50% di questo tipologia di ictus. Inoltre, la gravità degli ictus cardioembolici e la conseguente disabilità sono spesso maggiori degli ictus non cardioembolici.
La patogenesi è dovuta all'alterata cinetica cardiaca durante la fibrillazione atriale. Ciò provoca alterazioni nella triade di Virchow, con la presenza di ipercoagulabilità, disfunzione endoteliale e stasi del sangue. Questi meccanismi promuovono lo sviluppo di coaguli, che possono staccarsi dalla parete atriale e migrare attraverso i vasi con conseguente embolizzazione. L'embolo migrante può causare l'occlusione di un'arteria cerebrale, causando un ictus ischemico.
Inoltre, è stato riportato che l'ictus cardioembolico è caratterizzato da un elevato rischio di recidiva, circa di 12% all'anno. Ciò spiega l'importanza fondamentale della prevenzione secondaria dell'ictus nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) e con un pregresso evento cerebrovascolare embolico. Sia la prevenzione primaria che secondaria si basano su una terapia anticoagulante a lungo termine. I farmaci utilizzati sono definiti anticoagulanti orali (OAC), i quali si suddividono in due gruppi: antagonisti della vitamina K (VKA) e anticoagulanti orali diretti (DOAC), noti anche come nuovi anticoagulanti orali (NOAC).
Per decenni, il warfarin, appartenente alla classe dei VKA, ha rappresentato lo standard di cura nella prevenzione primaria e secondaria. Recentemente, i NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban) sono stati approvati dalla FDA e sono sempre più utilizzati per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con NVAF. Tuttavia, fino ad ora, c’è un numero di dati molto limitato sull'efficacia comparativa e sulla sicurezza di questi diversi farmaci nell'uso clinico nella vita reale, in particolare per quanto riguarda la prevenzione secondaria.
Lo scopo di questo studio retrospettivo è quello di identificare l'efficacia degli anticoagulanti orali nella prevenzione dell'ictus secondario e di confrontare VKA e NOAC nella riduzione del tasso di eventi ischemici ricorrenti di origine cardioembolica.
In questo lavoro abbiamo preso in considerazione tutti i pazienti ricoverati nell'ospedale universitario di Modena per ictus ischemico acuto, durante gli anni 2017 e 2018. Di questi 1786 pazienti, abbiamo selezionato quelli trattati con terapia anticoagulante e che presentavano una recidiva di episodio cerebrale ischemico all’ingresso. Questa ricerca ha identificato 70 pazienti con entrambe le caratteristiche. Sono stati raccolti dati relativi a caratteristiche generali e antropometriche, storia clinica, fattori di rischio cerebrovascolare, punteggi di rischio di ictus e sanguinamento, tipo di terapia anticoagulante, parametri di laboratorio all'ammissione, punteggio della scala di ictus NIHSS all'ammissione, terapia acuta somministrata durante il ricovero, sviluppo della trasformazione emorragica e il punteggio della scala Rankin modificato al momento dell'ammissione e a 3 mesi.
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Abstract
Each year, it is estimated that roughly 26 million stroke events occur in the world, around 80% percent of which are ischemic. Acute stroke represents one of the major causes of mortality and morbidity in the world. It is shown that the overall rate of stroke-related mortality is decreasing, while the percentage of patients with stroke, stroke survivors and particularly the morbidity and disability related to stroke are high and increasing.
Despite the extreme variability of etiology and pathogenesis, the stroke with cardioembolic origin represents approximately between 20 to 25% of all ischemic strokes. Cardioembolic strokes have typical clinical, neuroradiologic and laboratory patterns. Several mechanisms can lead to cardioembolic stroke, the most frequent of which is atrial fibrillation, that accounts for 50% of this type of stroke. Moreover, the severity of cardioembolic strokes and the resulting disability are often greater than non-cardioembolic strokes.
The pathogenesis is due to the altered cardiac kinetics during atrial fibrillation. This results in alterations in the Virchow’s triad, including the presence of hypercoagulability, endothelial disfunction and blood stasis. These mechanisms promote the development of clots, which may detach from the atrial wall and migrate through the vessels resulting in embolization. The migrating embolus may cause occlusion of a cerebral artery, causing an ischemic stroke.
Additionally, it has been reported that the cardioembolic stroke is characterized by an elevated risk of recurrence, approximately 12% per year. This explains the paramount importance of secondary prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF) and a previous embolic cerebrovascular event. Both primary and secondary prevention are based on a long-term anticoagulation. The medications used are defined as oral anticoagulants (OAC), which are further divided in two groups: vitamin K antagonist (VKAs) and direct oral anticoagulants (DOACs), also known as new oral anticoagulants (NOACs).
For decades, warfarin, belonging to the VKA class, represented the standard of care in the primary and secondary prevention. Recently, NOACs (dabigatran, rivaroxaban, apixaban and edoxaban) were approved by FDA and they are widely and increasingly used for stroke prevention in patients with NVAF. However, up to now, there are limited data about the comparative effectiveness and safety of these different drugs in real-life clinical use, especially concerning the secondary prevention.
The aim of this retrospective study is to identify the effectiveness of the oral anticoagulants in the secondary stroke prevention, and to compare VKAs and NOACs in decreasing rate of recurrent ischemic events of cardioembolic origin.
In this work we have considered all patients which were hospitalized in Modena University Hospital for acute ischemic stroke, during years 2017 and 2018. Of these 1786 patients, we have selected those treated with anticoagulant therapy and who presented with a recurrence of ischemic cerebral episode at admission. This research identify 70 patients with these characteristics. Data was collected regarding general and anthropometric characteristics, clinical history, cerebrovascular risk factors, stroke and bleeding risk scores, type of anticoagulant therapy, laboratory parameters on admission, NIH stroke scale score at admission, administered acute therapy during hospitalization, development of hemorrhagic transformation, modified Rankin scale score on admission and at 3 months.
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