Riassunto analitico
Il diabete è una condizione tale per cui l'organismo non produce più insulina a causa di una disfunzione delle cellule β, o non utilizza più l'insulina in maniera idonea a causa di una resistenza insulinica. Obiettivi terapeutici. Il controllo della glicemia rimane il target principale. Per quanto riguarda l’obiettivo glicemico da raggiungere, questo oscilla intorno al valore del 7% di emoglobina glicata. Novità farmacologiche.La principale nuova opzione di trattamento è rappresentata dagli inibitori del SGLT2, una classe di farmaci in grado di ridurre l'Hb glicata dello 0,5-1% rispetto al placebo. Questi farmaci agiscono inibendo il SGLT2 a livello del nefrone prossimale, riducendo in questo modo il riassorbimento di glucosio e favorendone l’escrezione urinaria, fino a 80 grammi al giorno. Hanno un meccanismo d’azione indipendente dall’insulina. Questi farmaci hanno un effetto diuretico e possono dunque determinare deplezione di volume. Possono dare temporanei modesti rialzi della creatininemia e un’aumentata escrezione urinaria di calcio. Tiazolidindioni. E' stato ipotizzato un aumentato rischio di cancro della vescica associato all’impiego di questi farmaci, in particolare al pioglitazone. Inibitori del DPP-4. Un grande studio clinico sul saxagliptin non ha evidenziato né rischi, né maggiori vantaggi dall’uso di questo farmaco, in ambito cardiovascolare rispetto al placebo; risultano però aumentati i ricoveri per scompenso cardiaco nel gruppo in trattamento attivo. Un analogo studio di safety effettuato con alogliptin non ha dimostrato un eccesso di rischio cardiovascolare nei pazienti ad alto rischio.Sembra invece superato l’allarme circa un maggior rischio di pancreatiti o di neoplasie pancreatiche per gli inibitori dei DDP-4 e per gli analoghi del GLP-1. Scelta del trattamento iniziale. La metformina rimane il farmaco di prima scelta nei soggetti con diabete di tipo 2. Nei soggetti con controindicazione all’impiego di metformina, la scelta del trattamento iniziale cadrà su uno dei farmaci di seconda linea. La scelta migliore in caso di insufficienza renale, sarebbe gli inibitori del DPP-4 da somministrare a dosaggi adeguati alla funzionalità renale (fatta eccezione per linagliptin che non richiede adeguamento posologico). Terapie di associazione (doppia o tripla). Sebbene gli inibitori dell’SGLT2 siano approvati anche in monoterapia, più frequentemente vengono utilizzati in associazione con metformina e/o altri agenti. Non esistono al momento studi sull’associazione inibitori SGLT2 e analoghi del GLP-1. Una terapia iniziale con l’associazione di metformina più un secondo agente farmacologico, consente di raggiungere più rapidamente gli obiettivi di glicata, rispetto ad una terapia sequenziale. Terapia di associazione iniettiva. In alcuni pazienti, anche con un’associazione di tre farmaci non si riescono a raggiungere i target di glicata; va dunque considerata l’aggiunta di un’insulina basale. Se anche questo non basta, si può passare alla somministrazione di insulina basale in associazione a insulina rapida o alle insuline premiscelate.Attivatori della glucochinasi. Si è scoperta la presenza di una tasca allosterica nella struttura della glucochinasi, capace di legare piccole molecole in grado di attivarla in tutti i tessuti dove viene espressa. Sono stati poi sintetizzati attivatori della glucochinasi (GKAs) capaci di abbassare i livelli di glucosio plasmatici. L’unico svantaggio riportato dalla somministrazione dei GKAs è stato lo sviluppo di una condizione d’ipoglicemia capace di mettere in pericolo la vita del paziente.
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