• ARDS
• fibrosi polmonare
• meccanica polmonare
• squishy ball
• ventilazione

Backgrounds
Le interstiziopatie polmonari (ILDs) sono condizioni cliniche eterogenee caratterizzate da infiammazione e fibrosi. I pazienti che ne sono affetti, in particolare coloro che presentano il pattern UIP, sono più predisposti allo sviluppo di esacerbazioni acute di malattia (AE-ILD-UIP), eventi caratterizzati da deterioramento della funzionalità respiratoria e necessità di ventilazione meccanica. I dati riguardo la meccanica respiratoria durante questi eventi sono pochi. Ciononostante è stato osservato che i pazienti con questi eventi acuti sono più suscettibili allo sviluppo di danni polmonari indotti dalla ventilazione meccanica (VILI). Oltretutto, i dati riguardanti la progressione di questi eventi hanno dimostrato una somiglianza con la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Recentemente c’è stato uno spiccato interesse riguardo la ricerca delle migliori tecniche di ventilazione nei pazienti ARDS e la tecnica basata sulla pressione positività di fine espirio (PEEP) ha dimostrato di migliorare la prognosi di questi pazienti.

Lo studio ha come obiettivo quello di descrivere la meccanica respiratoria dei pazienti AE-ILD durante la ventilazione meccanica, comparando i dati con un gruppo di pazienti affetti da ARDS da cause polmonari per valutare la possibilità di applicare le medesime strategie di ventilazione ai pazienti AE-ILD.

Metodi
Sono stati considerati pazienti eleggibili ai fini dello studio coloro affetti da AE-ILD o ARDS da cause polmonari ricoverati nel periodo 1 Agosto 2016 - 1 Luglio 2022.
Utilizzando criteri di inclusione ed esclusione, sono stati inclusi in totale dieci pazienti AE-ILD e dieci pazienti ARDS. Sono poi stati sottoposti ad un trial di PEEP iniziato entro 24 ore dall’intubazione ed è stato posizionato un pallone esofageo per misurare i parametri di meccanica respiratoria a zero-PEEP (ZEEP), 4-8 cmH2O (PEEPLOW) e PEEPTITRATED, quest’ultima impostata al fine di ottenere una pressione transpolmonare di fine espirazione positiva (PL,EE). I dati di meccanica respiratoria sono stati confrontati tra i due gruppi, combinati 1:1 sulla base di: BMI, PaO2/FiO2 ratio e APACHE score.

Risultati
Nel gruppo AE-ILD i dati dimostrano che la PL,EE media era -4.3 cmH2O a ZEEP e -2.6 cmH2O a PEEPLOW, l’elastanza polmonare (EL) era simile. Contrariamente entrambi i parametri peggioravano a PEEPTITRATED con PL,EE media che raggiungeva 0.8 cmH2O. La pressione transpolmonare (PL) decresceva da 21 cmH2O a ZEEP a 18 cmH2O PEEPLOW ed aumentava a 23 cmH2O a PEEPTITRATED. Confrontando i dati con quelli dei pazienti ARDS, questi ultimi avevano simili PL,EE a ZEEP, EL significativamente più bassa così come PL,EI sia a PEEPLOW che a PEEPTITRATED.

Discussione
Per concludere, l’analisi ha rivelato lo svantaggio meccanico associato ad elevati livelli di PEEP nei pazienti AE-ILD sottoposti a ventilazione meccanica. Ipotizziamo che questa differenza rispetto ai pazienti ARDS sia dovuta al comportamento anisotropo del polmone fibrotico, in accordo alla teoria squishy ball. Per questo motivo nei pazienti AE-ILD, un approccio di lung resting strategy sarebbe preferibile rispetto all’applicazione di alte PEEP al fine di ridurre il rischio di VILI ed, eventualmente, migliorare la prognosi.

Backgrounds Interstitial lung diseases (ILDs) are heterogeneous clinical conditions marked by inflammation and fibrosis. Patients affected by ILDs with the usual interstitial pneumonia pattern (ILD-UIP) may develop acute exacerbation of interstitial lung disease (AE-ILD) a condition of acute respiratory deterioration, possibly requiring invasive mechanical ventilation (MV). Data on lung mechanics during these events are lacked. However, it has been commonly observed that AE-ILD patients are susceptible to MV stress and are hence at high risk of ventilation induced lung injury (VILI). In addition, data regarding progression of AE-ILD have shown that it resembles Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) from pulmonary cause. Recently there has been a spate of interest in the detection of the best lung protective mechanical ventilation strategies in ARDS. Moreover, positive-end expiratory pressure (PEEP) setting strategies have proved to improve prognosis. This paper aims to describe the respiratory mechanics during MV in AE-ILD patients and to compare it with a matched cohort of patients with pulmonary ARDS to assess the possibility of applying ARDS ventilation strategies to AE-ILD patients. Methods AE-ILD patients and those with pulmonary ARDS receiving MV admitted to the Respiratory Intensive Care Unit over the period ranging from August 1st, 2016 to July 1th, 2022 were considered eligible for inclusion. Ten patients with AE-ILD and ten with pulmonary ARDS were included. They underwent a protocolized trial of PEEP performed within 24 hours from intubation and comprised placement of esophageal balloon to measure respiratory mechanics parameters at zero end-expiratory pressure (ZEEP), 4-8 cmH2O (PEEPLOW) and titrated PEEP (PEEPTITRATED) aimed at achieving positive end-expiratory transpulmonary pressure (PL,EE). Furthermore, partitioned lung and chest wall mechanics were compared between two groups, matched based on body mass index, PaO2/FiO2 ratio and acute physiology and chronic health evaluation score. Results In AE-ILD group, data show that median PL,EE was -4.3 cmH2O at ZEEP and -2.6 cmH2O at PEEP; lung elastance (EL) was similar. Conversely, both parameters worsened at PEEPTITRATED, with median PL,EE reaching 0.8 cmH2O. Transpulmonary driving pressure (PL) decreased from 21 cmH2O at ZEEP to 18 cmH2O at PEEPLOW and increased to 23 cmH2O at PEEPTITRATED. When compared with AE-ILD group, ARDS patients had similar PL,EE at ZEEP, significantly lower EL and PL,EI at both PEEPLOW and PEEPTITRATED. Conclusion To conclude, the analysis revealed the mechanical disadvantage associated with high PEEP levels in AE-ILD patients under MV. We speculate that the disparity within the two groups is due to the complex anisotropic behavior of the fibrotic lung, according to the squishy ball theory. Therefore, in AE-ILD patients, a lung resting strategy may be advisable as compared to higher PEEP scheme to minimize VILI and, eventually, to improve prognosis.