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INTRODUZIONE
PD-1 e il suo ligando PD-L1, appartenenti al sistema del check-point immunitario, svolgono una funzione fondamentale nel mantenimento dell’immunotolleranza, che si esplica attraverso l’inibizione del segnale a livello del recettore dei linfociti T (TCR). È noto come numerose neoplasie possano eludere la risposta immune dell’ospite stimolando la via di trasduzione di PD-1 (processo noto come escape tumorale). Questo ruolo dell’asse PD-1/PD-L1, inizialmente descritto in tumori solidi, è attualmente oggetto di crescente interesse anche nelle neoplasie ematologiche, tra cui il Mieloma Multiplo (MM). Infatti, nella complessa patogenesi di questa malattia rivestono un ruolo chiave la disregolazione della risposta immune e le interazioni tra plasmacellule e microambiente. Nelle ultime due decadi, l’introduzione di nuovi farmaci quali gli inibitori del proteasoma e i farmaci immunomodulatori, ha profondamente incrementato la qualità della risposta alle terapie, la durata della remissione, la qualità della vita ed in ultimo la sopravvivenza del paziente con MM. Tuttavia, tali terapie non consentono l’eradicazione completa della malattia, e virtualmente tutti i pazienti sono destinati a ricadere. I meccanismi alla base delle recidive sono da ricercarsi nell’eterogeneità molecolare tra i sub-cloni, in un esaurimento della risposta immune e in un microambiente midollare favorente la crescita tumorale. Gli anticorpi specifici anti-PD-1 e anti-PD-L1 si sono recentemente imposti come strategia innovativa di immunoterapia in varie neoplasie solide, incoraggiando l’avvio di studi clinici anche in ambito ematologico. L’identificazione di marcatori specifici di risposta a queste terapie con elevato potenziale ma ad alto costo e non scevre da tossicità risulta cruciale nella selezione dei pazienti che possano realmente beneficiarne. In quest’ottica, l’indagine immunoistochimica su biopsie tumorali rappresenta la metodica più utilizzata, su cui si è basata sia la determinazione dell’espressione di PD-L1 sia l’approvazione all’impiego clinico dei nuovi farmaci.

SCOPO DELLO STUDIO
Il presente studio si propone di valutare l’espressione immunoistochimica di PD-L1 (CD274) su campioni di biopsia osteo-midollare (BOM) in pazienti con MM, e di indagare retrospettivamente le possibili correlazioni tra l’espressione del marcatore, l’andamento clinico e la risposta alle terapie standard.

MATERIALI E METODI
Sono stati analizzati 222 campioni di BOM relativi a 178 pazienti con mieloma multiplo in diverse fasi di malattia, utilizzando PD-L1 (E1L3N®) XP®Rabbit mAb (Cell Signaling technology) come anticorpo monoclonale. La valutazione è stata eseguita collegialmente da tre operatori, attribuendo degli score di positività in base alla percentuale di cellule positive nella popolazione plasmacellulare neoplastica (Tumor Proportion Score, TPS). Sulla base dei dati disponibili in letteratura relativi a neoplasie solide su tessuti diversi da BOM e della precedente esperienza non pubblicata del nostro laboratorio, la soglia di positività per l’espressione di PD-L1 è stata fissata a TPS ≥50%.

RISULTATI
Il 75,2% dei pazienti esaminati è risultato positivo per PD-L1, mentre il 24,8% è risultato negativo. Dalla nostra indagine è emerso, inoltre, come l’espressione di PD-L1 correli con un maggiore infiltrato plasmacellulare medio (rispetto ai preparati negativi), si mantenga stabile lungo il decorso della malattia e sia indipendente dalla presenza di altri marcatori come CD56. Le analisi degli esiti di sopravvivenza, pur non raggiungendo la significatività statistica per molti degli outcome esplorati, suggeriscono un possibile ruolo prognostico/predittivo di PD-L1, da confermare e validare su una casistica più ampia, auspicabilmente in studi prospettici.

INTRODUCTION PD-1 and its ligand PD-L1, members of the immune check-point system, have a fundamental function in maintaining peripheral immune tolerance, by inhibiting the T-cell Receptor (TCR) transduction signal. As known, several neoplasms can bypass the host immune response by engaging the PD-1 pathway (a process known as “tumor escape”). Primarily described in solid tumors, the role of the PD-1/PD-L1 axis has recently achieved increasing interest also in haematological field, particularly in Multiple Myeloma (MM). Indeed, dysregulation of immune response and interactions between plasma cells and microenvironment play a key role in the complex pathogenesis of this disease. In the last to decades the introduction of new drugs such as proteasome inhibitors and immunomodulatory drugs has deeply improved the quality of response to therapies, the duration of remission periods, the quality of life and the survival of MM patients. However, these therapies do not warrant complete eradication of the disease, and virtually all patients are expected to relapse. The molecular heterogeneity between sub-clones, the exhaustion of immune response and a detrimental microenvironment are responsible for the relapses in MM. Novel immunotherapy strategies targeting PD-1 and PD-L1 have shown robust efficacy in the treatment of different types of cancers, encouraging clinical studies in haematological neoplasms as well. The identification of specific response-predictive markers is crucial to select patients who could benefit of this immunotherapeutic approach, that is potentially curative, but expensive and not toxicity-free. In this context, immunohistochemistry represents the most used assay for determining the expression of PD-L1 and for the approval of new drugs for clinical purposes. GOALS OF THE STUDY This study aims at the evaluation of PD-L1 (CD274) expression, detected by immunohistochemistry assay on bone marrow trephine biopsy specimens of patients diagnosed with MM. Other goal of this investigation is to provide a retrospective analysis of potential correlations between PD-L1, clinical outcomes and treatment response. MATHERIAL AND METHODS 222 bone marrow biopsy specimens obtained by 178 patients with MM in different phases of disease were analysed using PD-L1 (E1L3N®) XP®Rabbit monoclonal antibody (Cell Signaling Technology). The evaluation has been performed collectively by three operators, attributing positivity scores based on the percentage of positive cells in the overall neoplastic plasma-cell population included in the specimen (Tumor Proportion Score, TPS). The positivity threshold for PD-L1 was established at TPS ≥50%, referring to the published data in the field of solid neoplasms and the unpublished experience of our laboratory. RESULTS 75.2% of the evaluable patients were positive for PD-L1, whereas 24.8% were negative. Our study showed that PD-L1 is related to a higher mean plasma-cell bone marrow infiltrate (as compared to PD-L1 negative specimens). Moreover, PD-L1 expression appeared to be independent to other markers’ expression (such as CD56) and stable during course the disease. The analysis of survival outcomes, even in the absence of statistical significance, suggested a possible prognostic and/or predictive role of PD-L1, that needs to be specifically addressed in well-designed, hopefully prospective, further studies.