• Anticoagulante
• ESUS
• FA
• Holter-ECG
• Stroke

Introduzione. L'ictus embolico da fonte indeterminata (ESUS) rappresenta il 25% dei casi di ictus ischemico e si caratterizza per elementi suggestivi di causa embolica, ma di origine indeterminata, nonostante un’accurata ricerca diagnostica eziologica. In letteratura è stata evidenziata la superiorità del monitoraggio Holter ECG prolungato rispetto a quello standard di 24 ore nel riscontrare aritmie cardiache potenzialmente emboligene come la fibrillazione atriale (FA), consentendo pertanto di definire l’ictus come cardioembolico e di impostare la terapia di prevenzione secondaria più appropriata. Questo studio riporta l’esperienza del confronto tra il monitoraggio Holter ECG 24 ore rispetto a quello 7 giorni nella casistica di pazienti con ESUS della Neurologia di Modena.
Materiali e Metodi. Questo studio è basato sull’analisi retrospettiva di un campione di 160 pazienti con diagnosi di ESUS, ricoverati presso il reparto di Neurologia dell’Ospedale Civile di Baggiovara nel periodo tra Giugno 2017 e Dicembre 2022. Di questi sono stati raccolti dati anagrafici, anamnestici, neuroradiologici, laboratoristici e strumentali relativi ad Holter ECG ed Ecocolordoppler cardiaco. Quali outcomes primari sono stati considerati il riscontro di aritmia emboligena e l’incidenza di eventi ischemici cerebrali (ictus o TIA) e sistemici arteriosi e venosi.
Risultati. Dei 160 pazienti, 80 hanno eseguito anche Holter ECG 7 giorni oltre a quello 24 ore. Nel complesso, la FA è stata diagnosticata in 12 pazienti (7,5%), di cui 1 caso è emerso all’Holter 24 ore, 3 all’Holter 7 giorni, 8 durante accertamenti successivi nel follow up fino ad oggi, dai quali sono emersi inoltre 6 casi di recidiva di ictus ischemico (3,8%), 4 di TIA (2,5%), 1 di ischemia renale (0,6%), 9 di infarto del miocardio (5,6%) e 5 (3,1%) di TVP o EP. Il confronto tra la casistica che ha effettuato solo Holter 24 ore e quella che ha eseguito anche Holter 7 giorni ha mostrato, nel secondo gruppo, in maniera statisticamente significativa (p<0.05), una maggiore frequenza del sesso maschile (70,0% vs 48,8%), un’età nettamente inferiore (mediana di 68,5 anni vs 78) e una maggiore prevalenza di ipercolesterolemia e abitudine tabagica. Riguardo ai parametri ecocardiografici, nel primo gruppo sono risultati significativamente maggiori volume atriale sinistro (mediana di 51,5 vs 32 ml) e ventricolare sinistro (mediana di 76 vs 53,5 ml) e significativamente più frequenti dilatazione atriale sinistra (7,5% vs 1,3%) ed ipocinesia segmentale (12,5% vs 3,8%). Nel confronto tra pazienti con e senza riscontro di FA, si è evidenziato, nei pazienti fibrillanti, un maggiore riscontro di blocco atrio-ventricolare (BAV) (33,3% vs 9,5%) e più frequenti dilatazione dell’atrio sinistro (75,9% vs 32,4%) e valvulopatia mitralica (83,3% vs 41,2%), con differenza statisticamente significativa (p<0.05).
Conclusioni. Da questo studio è risultato un tasso di riscontro di FA con Holter 7 giorni (3,75% del campione) rispetto a 24 ore (1,25%) nettamente inferiore rispetto alla letteratura, probabilmente poiché il campione di pazienti che ha eseguito Holter 7 giorni è significativamente più giovane, con volume atriale e ventricolare sinistro inferiori e con frequenza minore di dilatazione atriale sinistra ed ipocinesia segmentale. Infatti, età avanzata, storia di cardiopatia ischemica e maggiori volumi atriali sono notoriamente fattori di rischio per lo sviluppo di FA. Ciò suggerisce pertanto per il futuro una differente selezione dei pazienti da candidare a Holter 7 giorni, preferendo pazienti con maggiori fattori di rischio per FA e destinando invece pazienti con minori fattori di rischio a monitoraggio ancora più prolungato (es. loop recorder). Quali possibili fattori che incrementano il rischio di sviluppo di FA, nella nostra casistica emergono la presenza di BAV, valvulopatia mitralica e dilatazione atriale sinistra, in accordo con la letteratura.

Introduction. Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS) represents 25% of ischemic stroke cases and is characterised by elements suggestive of an embolic cause, but of undetermined source, despite accurate etiologic diagnostic investigation. Literature highlights the superiority of prolonged 7-day Holter ECG monitoring to standard 24-hour one in detecting potentially embolic heart arrythmias, such as atrial fibrillation (AF), enabling to define the stroke as cardioembolic and to set the most appropriate secondary prevention therapy. Objectives of the study. This study compares 24-hour and 7-day Holter ECG monitoring in a group of ESUS patients of the Neurology Department of Modena and examines the differences between patients diagnosed with AF and not. Materials and Methods. This study is based on the retrospective analysis of a sample of 160 patients diagnosed with ESUS, admitted to the Department of Neurology of Baggiovara Hospital in the period between June 2017 and December 2022. Of these patients we collected personal, anamnestic, neuroradiologic and laboratory data together with instrumental data related to Holter ECG and Ecocardiography. As primary outcomes we considered the detection of embolic arrythmias and the incidence of arterial cerebral (stroke or TIA) and arterial and venous systemic ischemic events. Results. 80 of the 160 patients underwent 7-day Holter ECG in addition to the 24-hour monitoring. Overall, AF was diagnosed in 12 patients (7.5%), 1 case of which emerged in 24-hour Holter ECG and 3 in 7-day Holter ECG. Other 8 AF cases were detected in subsequent medical checks during the follow up till today, which also showed 6 cases of ischemic stroke recurrence (3.8%), 4 of TIA (2.5%), 1 of renal ischemia (0.6%), 9 of myocardial infarction (5.6%) and 5 of deep vein thrombosis or pulmonary embolism. The comparison between patients who underwent only 24-hour Holter ECG and patients who underwent also 7-day Holter ECG showed, in the second group, more frequency of male sex (70.0% vs 48.8%), a considerably lower age (median of 68,5 vs 78 years), and more prevalent hypercholesterolemia and smoking habits in a statistically significant way (p<0.05). As for echocardiographic parameters, the standard monitoring group showed significantly higher left atrial volume (median of 51.5 vs 32 ml) and left ventricular volume (median of 76 vs 53.5 ml) and significantly more frequent left atrial enlargement (7.5% vs 1.3%) and segmental hypokinesis (12.5% vs 3.8%). In the comparison between patients with and without AF detection, atrioventricular block (AVB) (33.3% vs 9.5%), left atrial enlargement (75.9% vs 32.4%) and mitral valve disease (83.3% vs 41.2%) proved to be more common in AF patients with a statistically significant difference (p<0.05). Conclusions. This study showed that the rate of AF detection in 7-day Holter ECG (3.75% of the sample) compared to 24-hour (1.25%) was considerably lower in comparison to literature. This could be explained by the fact that patients selected to perform 7-day Holter ECG were significantly younger, with lower left atrial and ventricular volumes and with less frequent left atrial enlargement and segmental hypokinesis. As a matter of fact, older age, history of ischemic cardiopathy and higher left atrial volumes are notoriously risk factors for the development of AF. Therefore, this suggests for the future to perform a different selection of eligible patients for 7-day Holter ECG, preferring patients with more AF risk factors and referring patients with lower risk factors to an even more prolonged monitoring (e.g., loop recorder). Eventually, our study highlighted the presence of AVB, mitral valve disease and left atrial enlargement as possible factors increasing the risk of developing AF, in agreement with literature.