Riassunto analitico
Introduzione Ed Obiettivi :
All’interno del panorama sanitario nazionale ed internazionale, ha assunto sempre più negli ultimi anni un grande rilievo il tema del Clinical Risk Management. Nonostante lo sviluppo del clinical risk management, il tema dell’evento avverso in sanità resta un argomento delicato dalle notevoli implicazioni psicologiche, organizzative e sociali. Le segnalazioni spontanee dell’errore sono scarsamente utilizzate dai professionisti sanitari e sono molto poche rispetto alle denunce di sinistri o ai reclami di pazienti e assistiti.
Questa tesi di ricerca si propone di analizzare nella prima parte, tramite un’analisi della letteratura, la storia, il ruolo e le tecniche di gestione e prevenzione del rischio. Nella seconda parte si pone come obiettivo quello di comprendere la concezione del tema ‘evento avverso in sanità e segnalazione dell’errore’ da parte dei professionisti sanitari del Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo, e le motivazioni che stanno alla base della mancata segnalazione spontanea, quando si presenta un evento avverso o un near miss. In paricolar modo, gli obiettivi sono i seguenti :
• sondare la conoscenza del tema dell’errore da parte del personale sanitario dell’ Ospedale di Sassuolo ;
• verificare la conoscenza dei metodi di segnalazione dell’errore da parte del personale sanitario e il suo effettivo utilizzo
• capire le motivazioni alla base della mancata segnalazione ;
• permettere agli operatori di esprimere o meno un bisogno di maggiore conoscenza sull’ambito del risk management ;
Materiali e Metodi :
Nella prima parte di questa tesi si esegue una revisione della letteratura concernente il tema di storia, ruolo, sviluppo e metodi di analisi del rischio clinico.
In seguito si effettua una revisione della letteratura riguardo al tema di segnalazione dell’errore , tramite una revisione di articoli degli ultimi 5 anni. Come ultimo punto si effettua un’indagine presso il Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo , sul tema riguardante la segnalazione dell’errore in sanità. Si procede alla formulazione di un questionario ,accompagnato da una lettera introduttiva, formato da 10 domande a risposta chiusa, singola o multipla, una volta approvato dal comitato etico dell’ospedale si distribuisce a tutti i professionisti sanitari ( Medici, coordinatori, infermieri, ostetriche, fisioterapiste, tecnici), per un totale di 300 questionari. . Il periodo in cui è possibile compilare il questionario è di circa un mese, dal 9 aprile 2018 al 4 maggio 2018. La distribuzione avviene manualmente a tutti i coordinatori di reparto, assieme alla responsabile del servizio di formazione dell’ospedale .
Risultati :
Attraverso l’analisi dei dati si deduce :
• Scarsa conoscenza da parte del personale dell’ambito di gestione del rischio clinico ;
• Mancata o insufficiente segnalazione dell’errore da parte del personale sanitario ;
• Senso di colpa o frustrazione nella segnalazione dell’errore associato a cultura negativa di giudizio nei confronti di chi commette l’errore ;
• Necessità di formazione riguardo il tema della segnalazione .
Conclusioni :
La segnalazione dell’errore tra i professionisti sanitari è ancora un taboo, a causa delle implicazioni psicologiche, sociali e organizzative che la commissione di un errore comporta.
Tutelare e far fruttare gli inevitabili errori significa promuovere una cultura che non li metta al bando, che non cerchi di rimuoverli come segni di altrettanti insuccessi e fallimenti di cui vergognarsi. Significa promuovere una cultura che sappia riflettere con serenità, umiltà e rigore sugli errori commessi e che insegni a cogliere il loro valore progressivo ed evolutivo. Se infatti la preoccupazione che va comunque salvaguardata di fronte all’errore deve rimanere quella di evitarlo, il miglior modo per ottenere questo è imparare a conoscerlo.
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Abstract
Introduction And Objectives:
Within the national and international healthcare scene, the issue of Clinical Risk Management has become increasingly important in recent years. Despite the development of clinical risk management, the topic of the adverse event in health care remains a sensitive subject with significant psychological, organizational and social implications. Spontaneous reports of the error are scarcely used by health professionals and are very few compared to claims reports or complaints from patients and patients.
This research thesis aims to analyze the history, role and techniques of risk management and prevention in the first part, through an analysis of the literature. The second part aims to understand the conception of the theme 'adverse event in health care and reporting of the error' by the health professionals of the New Civil Hospital of Sassuolo, and the reasons behind the failure to report spontaneously, when there is an adverse event or a near miss. In particular, the objectives are as follows:
• to probe the knowledge of the issue of the error by the medical staff of the Sassuolo Hospital;
• check the knowledge of the methods of reporting the error by health personnel and its effective use
• understand the reasons behind the failure to report;
• allow operators to express or not a need for greater knowledge on the scope of risk management;
Materials and methods :
In the first part of this thesis a review of the literature concerning the theme of history, role, development and methods of clinical risk analysis is performed.
Subsequently, the literature is reviewed on the topic of reporting the error, through a review of articles from the last 5 years. As a last point, an investigation is carried out at the New Civil Hospital of Sassuolo, on the issue concerning the reporting of the error in healthcare. The formulation of a questionnaire, accompanied by an introductory letter, consisting of 10 single-answer questions, single or multiple, once approved by the hospital ethics committee is distributed to all health professionals (Doctors, coordinators, nurses, midwives , physiotherapists, technicians), for a total of 300 questionnaires. . The period in which the questionnaire can be completed is about one month, from 9 April 2018 to 4 May 2018. The distribution is done manually to all the department coordinators, together with the head of the hospital training service.
Results :
By analyzing the data we deduce:
• Poor knowledge of the staff in the clinical risk management area;
• Missing or insufficient reporting of the error by the health personnel;
• Sense of guilt or frustration in reporting the error associated with negative culture of judgment towards those who commit the error;
• Need for training on the topic of reporting.
Conclusion:
The reporting of the error among health professionals is still a taboo, due to the psychological, social and organizational implications that the commission of a mistake involves.
Protecting and making fruitful the inevitable errors means promoting a culture that does not ban them, that does not try to remove them as signs of as many failures and failures to be ashamed of. It means promoting a culture that knows how to reflect with serenity, humility and rigor on the mistakes committed and that teaches to grasp their progressive and evolutionary value. In fact, if the concern that must be safeguarded in the face of error must remain to avoid it, the best way to achieve this is to learn to know it.
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