Riassunto analitico
Introduzione: L’AAA è una patologia spesso asintomatica che in caso di rottura può determinare la morte del paziente e dal 1991 il trattamento endovascolare (EVAR) si è affermato come gold-standard per il suo trattamento. Numerosi studi hanno dimostrato il vantaggio dell’EVAR rispetto alla chirurgia open in termini di mortalità e morbilità intra- e peri-operatoria, tuttavia gli stessi hanno riscontrato un aumentato tasso di mortalità, morbilità e re-interventi negli anni. Il miglioramento della tecnologia protesica dovrebbe migliorarne l’efficacia e ridurne le complicanze, però l'evoluzione ha portato ad una perdita di interesse nei confronti dei follow-up degli endograft di vecchia generazione. La maggior parte delle endoprotesi negli anni sono state completamente stravolte, rendendo impossibile un confronto con le successive generazioni. Al contrario, l’endoprotesi Powerlink/AFX ha subito solo modifiche minori ed è l’unica endoprotesi a poter essere fissata al carrefour aortico (fissazione anatomica). In base alla conoscenza dell’autore solo pochi lavori in letteratura riportano gli outcomes a lungo termine dell’EVAR e nessuno di questi si focalizza sulla fissazione anatomica. Lo scopo di questo studio è pertanto valutare i risultati a lungo termine nei pazienti trattati con Powerlink/AFX.
Materiali e metodi: Si tratta di uno studio osservazionale, retrospettivo e monocentrico riguardo pazienti sottoposti ad EVAR con POWERLINK/AFX tra il 1999 e il 2016. Il protocollo di follow-up si è basato su valutazione clinica ed eco-color-doppler a 3 e 6 mesi dalla procedura ed ogni anno dopo questo periodo; nonché angio-TC a 3 mesi 2 anni. Gli endopoints primari sono il successo tecnico, il successo clinico a breve medio e lungo termine, la sopravvivenza complessiva e libera da morte AAA correlata, la sopravvivenza libera da re-interventi, da endoleaks e da LOC.
Gli endpoints secondari sono: la valutazione del tempo operatorio e di scopia, della dose di contrasto e la valutazione dell’eventuale shrinkage della sacca aneurismatica nel corso del tempo.
Per tutti questi endpoints ci si concentrerà sulla ricerca delle variabili pre-operatorie ed intra-operatorie (numero di estensioni) che possono averli influenzati, nonché sulla variazione dei risultati nel corso degli anni.
Risultati: Sono stati arruolati 623 pazienti, con un’età media di 74 ± 11 anni. Il follow-up mediano è stato 2016 ± 1680 giorni. Il successo tecnico è stato del 99,4% (95,9% primario, 1,8% secondario, 2,3% assistito) ed il successo clinico a 30 giorni del 98,4% (99,2% primario e 0,8% assistito). Il successo clinico a medio e lungo termine riscontrato del 97,7% (88,9% primario e 17,1% assistito) e 96,7% (76,6% primario, 0,3% secondario e 23,1% assistito) rispettivamente. La sopravvivenza generale a 1, 5, 10 e 15 anni è stata del 92%, 80%, 65% e 46%. Sono state osservate 6 morti AAA-correlate, 3 per infezione protesica 3 per rottura secondaria. Le conversioni tardive sono state 9 e la sopravvivenza libera da re-interventi a 1, 5, 10 e 15 anni del 88%, 78%, 76% e 75%. La sopravvivenza libera da endoleaks del 89% a 1 anno e 73% a 15 anni. Una riduzione della sacca aneurismatica si è osservata nel 52% dei pazienti. Il confronto tra l’utilizzo in monopezzo o con cuffia ha dimostrato una riduzione del tempo chirurgico (83,0 ± 45,5 min vs 92,1 ± 45,84; p=0,02) e dell’utilizzo di MDC (07 ± 79 mL vs 124 ± 68; p=0,008) per l’utilizzo in monopezzo a discapito di un minor successo clinico a lungo termine (95,1% vs 98,2%; p=0,006).
Conclusione: L’EVAR con endoprotesi monopezzo biforcate e fissazione anatomica si è dimostrato essere sicuro e efficace nel prevenire la rottura aneurismatiche anche nel lungo termine. La particolare struttura di Powerlink/AFX permette un minor tasso di endoleaks di tipo II e III, migrazioni e trombosi di branca. Il disegno retrospettivo e non-randomizzato sono limiti dello studio.
|
Abstract
Introduction: The Abdominal Aortic Aneursysm (AAA) is an asymptomatic pathology, that in case of rupture can lead to a life-threatening condition. The AAA elective repair is the most effective solutions to prevent rupture, recommended for AAA larger > 55mm. Since this introduction in the 1991, the endovascular aortic repair (EVAR) has become the gold standard treatment for AAA. Several publications support the short-term survival, morbidity and mortality advantages of EVAR but the same studies found an higher EVAR aneurysm-related mortality, morbidity and re-intervention rates compared to OR. The improvements in endovascular endoprosthesis are supposed to improve EVAR long-term durability and efficacy and to reduce graft-related complications, but on the other hands the continuous evolution observed in the last three decades resulted in loss of interest in keeping on long-term follow-up. The most of the grafts’ modifications completely changed the metal structure and fabric. Conversely, the Powerlink/AFX (Endologix, Irvine, California, USA) evolved without significant changes and is the only commercially available device to be deployed on the aortic carrefour (anatomical fixation).To the best author knowledge few works reported the long-term outcomes of EVAR and none of these was focused on anatomical fixation. The aim of this study was to evaluate long-term outcomes of patients treated with Powerlink (Endologix), an endograft currently available with minor changes.
Methods and materials: A retrospective, observational, single-center study of EVAR patients treated from October 1999 to the end of 2016 with uniboby bifurcated endograft. Follow-up protocol required clinical and doppler ultrasound at 1 and 6 months and annually thereafter, computed tomography angiography at 3 months and 2 years. Primary endpoints included technical and clinical success, overall survival, AAA-related death free survival, late open conversion and reintervention free survival and the endoleaks free survival. Secondary endpoints included the evaluation of the operative time, the fluoroscopy time, the contrast medium dose and the evaluation of AAA-sac shrinkage during follow-up. For each endpoint will be analyzed potentially influencing baseline and intraoperative (number of graft extensions) variables. Finally, will be considered the variations of the results during follow-up.
Results: 623 patients, mean age of 74 ± 11 years (range, 51-100) were enrolled. Median follow-up was 2016 ± 1680 [0-6401] days. Technical success was 99,4% (95,9% primary, 1,8% secondary, 2,3% assisted). A 30-days clinical success of 98,4% (99,2% primary and 0,8% assisted) was recorded). Mid- and long-term clinical success were found respectively 97,7% (88,9% primary and 17,1% assisted) and 96,7% (76,6% primary, 0,3% secondary and 23,1% assisted). Survival at 1, 5, 10 and 15 years was 92%, 80%, 65% and 46% respectively. Six aneurysm-related death, 3 due to infections of the endograft and 3 for secondary ruptures, were registered. Nine late open conversion were recorded and freedom from re-interventions at 1, 5, 10 and 15 years was 88%, 78%, 76% and 75% respectively. Endoleaks free survival of 89% at 1-year and 73% at the 15 years. Aneurysm sac shrinkage was observed in 52%. Comparison between one-piece device and one-piece with cuff demonstrate a reduction of operative time (83,0 ± 45,5 min vs 92,1 ± 45,84; p=0,02) and contrast medium usage (07 ± 79 mL vs 124 ± 68; p=0,008) for the single piece, but a lower long term clinical success (95,1% vs 98,2%; p=0,006).
Conclusion: EVAR with unibody bifurcated device and anatomical fixation has demonstrate to be safe, feasible and effective to prevent rupture also in long term. Its structure allows to reduce the rate of type II and III endoleaks, migration and graft limb thrombosis. The nonrandomized retrospective design of the study could be a limitation of this work.
|
