Riassunto analitico
Background: la cartella clinica è lo strumento utilizzato per la raccolta dei dati della storia clinica di un assistito, dati che vengono raccolti durante gli incontri con gli operatori sanitari, per la prevenzione o in occasione di episodi di malattia. La diffusione dei computer e delle reti telematiche sembra poter soddisfare le crescenti necessità di memorizzazione, elaborazione e trasmissione dei dati clinici, in un contesto più ampio di informatizzazione del sistema sanitario. La gestione e il controllo della salute sono basati sull'uso, la trasmissione e il confronto di una grande quantità di dati, informazioni e conoscenze eterogenee. Il bisogno di scambiare dati è aumentato vertiginosamente, sia all'interno di una struttura sanitaria (tra i diversi soggetti e tra unità operative specializzate), sia tra strutture anche geograficamente distanti. L'innalzamento dei costi e la complessità dell'organizzazione richiedono infatti un adeguato sistema informativo, che garantisca l'efficienza (attraverso l'ottimizzazione dell'organizzazione locale) e l'efficacia (attraverso la pianificazione e il controllo). La cartella clinica "cartacea" è divenuta sempre più voluminosa, con documenti provenienti da moltissime fonti in cui risulta sempre più difficile trovare tempestivamente l'informazione necessaria. Occorre ripensare sia ai metodi usati finora per memorizzare e organizzare l'informazione clinica, che alle procedure per scambiare e mettere in comune i dati tra operatori sanitari. Questo processo porterà in un prossimo futuro, nella Sanità Italiana, alla nuova Cartella Clinica Elettronica. Attraverso un’approfondita ricerca bibliografica, saranno delineate dapprima le funzionalità, i contenuti, le normative riguardanti la Cartella Clinica; per poi interessarsi alla definizione, alle funzioni, ai riferimenti normativi e agli elementi tecnologici della Cartella Clinica Elettronica concentrandosi in particolar modo sugli aspetti legislativi e sui requisiti di sicurezza di essa. Per terminare la ricerca della letteratura di riferimento verrà effettuata una comparazione tra documentazione cartacea e informatizzata, concludendo sottolineando quelli che possono essere i vantaggi derivanti dall’uso della Cartella Clinica Elettronica. Obiettivo: verrà presentato il progetto d’inserimento della Cartella Clinica Elettronica all’interno dell’Ausl Romagna, in particolare nella sede di Ravenna, con l’analisi del contesto in cui il progetto ha preso il via. Saranno descritti l’obiettivo dello studio, il suo disegno e i tempi previsti. Metodo: nelle varie Unità Operative sarà introdotta la Cartella Clinica Elettronica attraverso tre fasi: attività di informatizzazione delle Unità Operative, formazione residenziale, formazione sul campo; considerando una fase successiva di tutoraggio a posteriori e una fase finale a distanza di un anno di valutazione del gradimento sul cambiamento del sistema. Conclusioni: l’inserimento della CCE nelle varie realtà ospedaliere è un processo che porterà nel tempo, nella Sanità Italiana, a una sempre maggiore integrazione tra controllo della salute efficiente e informatizzazione del Sistema Sanitario Nazionale portando così a un’assistenza sanitaria che permetta al cittadino di poter essere assistito ovunque avendo pieno accesso alle sue informazioni clinico – assistenziali.
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Abstract
Background: The medical record is the instrument used to collect the data of the clinical history of a client, data that is collected during encounters with healthcare professionals, for prevention or during episodes of illness.
The spread of computers and computer networks seems to be able to meet the growing need for storage, processing and transmission of clinical data, in a broader context of computerization of the health system.
The management and control of health are based on the use, transmission and comparison of a large amount of data, information and heterogeneous knowledge.
The need to exchange data has soared, both within a health facility (between different actors and between specialized operating units) and between facilities geographically distant.
Rising costs and complexity of the organization necessitates a proper information system, which guarantees efficiency (through the local organization optimization) and effectiveness (through planning and control).
The medical record "paper" has become more and more voluminous, with documents from many sources in which it is increasingly difficult to find quickly the information you need. We have to rethink whether the methods used so far to store and organize clinical information, that the procedures to exchange and share data between healthcare providers.
This process will lead in the near future, the Italian Health, the new Electronic Medical Record.
Through an in-depth literature search, they will be outlined first the functionality, content, regulations regarding medical records; then take an interest in the definition, functions, regulatory references and technological elements of Electronic Medical Record concentrating in particular on the legislative aspects and on the safety requirements of it. To end the search of the literature will be made a comparison between paper and computerized records, concluding emphasizing those that can be the benefits of using the Electronic Medical Record.
Objective: will present the insertion of the project Electronic Medical Record within dell'Ausl Romagna, in particular at the Ravenna, with the analysis of the context in which the project was launched. They will be described the goal of the study, its design and schedule.
Method: in the various operational units will be introduced the Electronic Medical Record through three stages: computerization of the operational units, residential training, field training; considering a later stage after the tutoring and a remote final stage of a year approval rating on the change of the system.
Conclusion: the inclusion of CCE in different hospital realities is a process that will take time, in the Italian Health in increasing integration between efficient health monitoring and computerization of the national health system bringing health care to enabling the citizen It can be seen anywhere by having full access to its clinical information - welfare.
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