• Complicanza
• Connettivite
• Sclerodermia
• Trattamento
• Ulcere

Introduzione: La sclerosi sistemica (SSc) è una malattia del tessuto connettivo caratterizzata da disfunzione dei fibroblasti, microangiopatia diffusa ed alterazione del sistema immunitario. Le ulcere cutanee (UC) si manifestano in circa il 50 % dei pazienti nel corso della malattia e rappresentano una manifestazione frequente e debilitante. Una differente patogenesi è ipotizzabile nelle diverse UC che complicano la SSc: ulcere digitali (UD) di mani e piedi, UC sulle prominenze ossee, UC su calcinosi, UC degli arti inferiori.
Scopo: Sebbene le UC rappresentino una frequente e complessa manifestazione clinica in corso di SSc, vi è scarso accordo fra gli esperti su diversi aspetti, che vanno dalla classificazione all’approccio terapeutico. Scopo di questa tesi è chiarirne alcuni aspetti eziopatogenetici, classificativi e terapeutici.
Pazienti e metodi: Sono stati arruolati i pazienti affetti da SSc afferenti presso la nostra Unità Operativa. Tutti venivano valutati all’inizio e durante il follow-up. Dati clinici sierologici e strumentali e le terapie venivano regolarmente registrati sulle cartelle cliniche. Le ulcere cutanee venivano classificate come UD di mani, dei piedi, UC sulle prominenze ossee, UC da calcinosi, UC degli arti inferiori. Il trattamento veniva ritagliato sul singolo paziente, le ulcere venivano trattate con terapia locale secondo i principi della wound bed preparation.
Risultati: 294 pazienti affetti da SSc venivano arruolati fra il 2004 e il 2014. Le caratteristiche principali erano: 265 femmine (90.1%) e 29 maschi (29.9%); 83,6% dei pazienti aveva forma cutanea limitata, il 16.4% forma cutanea diffusa; anti-Scl 70 era positivo nel 33.4%, ACA nel 15,3%, ANoA nel 15.3%. il 90.3% dei pazienti riferiva fenomeno di Raynaud al basale, UC erano presenti in 107 pazienti (41.3%), le calcinosi nel 12.8%, le teleangectasie nel 58.1%, la melanodermia nel 26.9%. 144/294 pazienti sviluppavano UC considerando sia il basale che follow-up (125/144 (86.8%) UD alle mani, 27/144 (18.8%) UD ai piedi, 23/144 (16%) a livello delle prominenze ossee, 20/144 (13.9%) a livello degli arti inferiori). La presenza di UC era associata al sesso maschile (p=0.009), alla forma cutanea diffusa (p=0.002), alle calcinosi (p=0.006), alle teleangectasie (p<0.001). Le UD delle mani correlavano con il sesso maschile (p=0.003), forma cutanea diffusa (p=0.001), melanodermia (p=0.012), teleangectasie (p=0.004) e fibrosi polmonare (p=0.016), una correlazione inversa era osservata con positività di ACA (p=0.006). le UD dei piedi correlavano con sesso maschile, calcinosi e teleangectasie (rispettivamente p=0.038, p=0.001, p=0.005); le UC sulle prominenze ossee correlavano con forma cutanea diffusa di malattia, anti-Scl70, teleangectasie (rispettivamente p<0.001, p=0.002, p=0.006). Le UC da calcinosi correlavano con la presenza di queste ultime.
Sono stati esplorati i seguenti punti: 1. efficacia e sicurezza del gel piastrinico in 12 pazienti con UC in cui si otteneva risoluzione della lesione o miglioramento significativo nell' 83.3%; 2. ruolo dei patogeni fecali nelle UD infette, osservando che nel 26 % dei casi era responsabile un patogeno fecale; 3. la prevalenza dell'osteomielite complicante le UC che risultava del 7.7%; 4. per migliorare la compliance dei pazienti durante le medicazioni locali abbiamo definito un approccio sistematico alla terapia analgesica; 5. abbiamo costruito una carta di rischio che tenga in conto di caratteristiche demografiche, sierologiche, cliniche e capillaroscopiche con elevato valore predttivo per la comparsa delle UC nei sei mesi successivi alla valutazione.
Conclusioni: Le UC rappresentano una complicanza frequente e severa della SSc. Abbiamo suggerito un approccio per predire la comparsa delle UD, definito alcuni punti importanti della gestione delle infezioni suggerendo particolare attenzione a questa ulteriore complicanza, e proposto un approccio sistematico all'analgesia durante il debrodement.

Introduction. Systemic Sclerosis (SSc) is a connective tissue disease, characterized by fibroblast dysfunction, typical microangiopathy, immune system alterations. SSc skin ulcers (SU) occur in about 50% of patients, representing a frequent and debilitating disease manifestation. A different pathogenesis is responsible of different kinds of SSc-SU, namely digital ulcers (DU) of fingertips of hands and feet; SU on bone prominence, SU on calcinosis; SU of the legs. Aim of the study. Although SU represent a burden manifestation in course of SSc, there is lack of agreement about many aspects of their management. Aim of this Thesis was to clarify some etiopathogenetic, classificative, and therapeutic aspect of SSc-SU. Patients and methods. Patients affected by SSc referred to our Rheumatology Unit were enrolled. All patients were evaluated baseline and during follow-up; clinical, serological and instrumental data and treatment were regularly reported in clinical records. SU were classified as: DU on hands or feet, SU on bony prominence, SU on calcinosis, SU of the legs. Treatment was tailored on single SSc patient with SU; SU were treated with local therapy according to principle of the wound bed preparation. Results. Two hundred and ninety-four SSc patients were enrolled. Main features of population were: 265 females (90.1%) and 29 males (29.9%); 83.6% of patients showed limited cutaneous subset, while 16.4% had diffuse cutaneous subset; 33.4% of SSc patients showed positivity for anti-topoisomerase antibodies (Scl-70), 43.9% for anticentromere antibodies (ACA), 15.3% for ANoA; 90.3 % of patients referred Raynaud’s phenomenon at baseline, the presence of SU at baseline was recorded in 107 patients (41.3%), calcinosis was present in 12.8%, teleangectasias in 58.1%, melanodermia in 26.9%. A total of 144/294 SU was observed considering both baseline and follow-up, namely 125/144 (86.8%) DU of the hands, 27/144 (18.8%) DU of the feet, 23/144 (16%) SU on bony prominence, 20/144 (13.9%) SU of the legs. The presence of SU was associated with male gender (p=0.009), diffuse cutaneous subset of the disease (p=0.002), calcinosis (p=0.006), teleangectasias (p<0.001). DU of the hands correlated with male gender (p=0.003), diffuse cutaneous subset (p=0.001), melanodermia (p=0.012), teleangectasias (p=0.004), and pulmonary fibrosis (p=0.016); with inverse correlation with ACA (p 0.006). DU of the feet correlated with male gender, calcinosis and teleangectasias (p=0.038, p=0.001, and p=0.005); SU on bony prominence correlated with diffuse cutaneous subset of disease, anti-Scl70, teleangectasias (p<0.001, p=0.002, and p=0.006), with inverse correlation with ACA (p=0.029). The following points were explored: 1. efficacy and the safety of platelet gel in 12 SSc-SU, observing a resolution of the lesion or a significant improvement in 83.3% of patients; 2. the role of fecal pathogens in 42 infected DU, showing that the pathogens involved were Escherichia colior Enterococcus faecalis in 26%;3. prevalence of ostomyelitis complicating SU in SSc patients, resulting in 7.7 % in the entire SSc patients’ series examined; 4. To improve patients’ compliance during local medications we have also defined a systematic approach to analgesic treatment obtaining an optimal compliance to local treatment with good response of DU. 5. we built a risk chart including capillaroscopic, demographic, serological and clinic features, able to identify SSc patients at high risk to develop DU in the next six months with high predictive value. Conclusions: SU represent a frequent and complex clinical manifestation of SSc. We have suggested a new approach to predict DU appearance, described important features of infection in SSc-SU suggesting careful attention to this complication able to delay lesions healing, suggested a systematic approach to management of analgesia during surgical debridement.